Faut-il relancer l'action de coopération médicale des universités dans les pays en voie de développement?. Article de P. Goyens

FAUT-IL RELANCER L'ACTION DE COOPÉRATION MÉDICALE DES UNIVERSITÉS DANS LES PAYS EN VOIE DE DÉVELOPPEMENT?

PAR PHILIPPE GOYENS
Médecin pédiatre à l'Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles

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Le développement est la pierre angulaire de l'amélioration de la situation des populations du Tiers-Monde. Il contribue, à long terme, à l'atténuation de la faim, de la maladie, de l'ignorance, de l'injustice. Personne ne peut en effet nier le rôle qu'a joué la coopération au développement, soutenue par la recherche en matière de santé, dans l'amélioration spectaculaire qu'ont connu les pays en voie de développement entre 1950 et 1990, par exemple en termes d'espérance de vie et de mortalité infantile. De cette conviction naît le devoir des pays riches de contribuer à ce développement. La légitimité de l'aide publique ne repose cependant pas uniquement sur des motifs moraux. Elle existe également sur un plan politique: l'ensemble des pays du monde sont confrontés aujourd'hui à des problèmes d'environnement et de population qu'ils doivent gérer solidairement. L'aide au développement est un outil de gestion de cette solidarité.

CE QU'ÉTAIT L'ACTION DE COOPÉRATION MÉDICALE DE HAUT NIVEAU DANS LES PAYS EN VOIE DE DÉVELOPPEMENT?

Les anciens territoires belges d'Afrique disposaient avant les indépendances d'une infrastructure sanitaire remarquable(1). Après 1960, la coopération médicale de haut niveau s'est appuyée sur des accords de coopération entre des universités — ou des institutions assimilées — belges d'une part, et les grandes institutions locales héritées du passé colonial: universités, centres hospitaliers, instituts de recherche. Les activités qui y étaient développées relevaient des activités propres à toute université dans le domaine de la santé: les soins, l'enseignement et la recherche. L'enseignement était dispensé au personnel africain et expatrié; il s'appuyait sur des activités de soins de haut niveau, et sur des activités de recherche, épidémiologique, clinique, et fondamentale. Cette coopération universitaire contribuait, dans un effort de longue haleine, à l'amélioration de l'état de santé, au sens le plus large du terme, des populations. Elle était financée principalement par les budgets de la coopération technique.

L'instabilité politique et les conflits, les difficultés croissantes rencontrées sur le terrain, le manque de visibilité et l'apparente inefficacité, les difficultés de financement en Europe et la démission des pays riches, ont cependant peu à peu eu raison de ce type de coopération.

L'IRRUPTION DE "L'HUMANITAIRE"

L'augmentation du nombre des grandes catastrophes (guerres, famines…) et le vide créé par le retrait des coopérations techniques a laissé le champ libre à l'aide "humanitaire", qui au hasard des tragédies a été seule à occuper le devant de la scène. Il est vrai que bon nombre de grandes organisations humanitaires se sont avérées très performantes en situation de crise aiguë. Et personne ne niera qu'elles jouent dans ces circonstances un rôle irremplaçable.

L'approche des problèmes santé — “"santé" cette fois-ci dans un sens beaucoup plus étroit — est cependant totalement différente de celle décrite ci-dessus: les interventions sont programmées à court terme; dans un souci d'efficacité immédiate et maximale, elles s'appuient sur des "recettes", dont la pertinence, dans l'urgence, ne peut être vérifiée. Toujours dans la même optique, elles font appel le plus souvent à du personnel en grande majorité expatrié, travaillant avec du matériel importé dans sa totalité. Le personnel oeuvre en règle générale dans le cadre de rotations rapides et ne réside de ce fait le plus souvent que pendant d'assez courtes périodes.

La survenue, pendant les quatre dernières décennies, de grandes catastrophes humanitaires, la diffusion planétaire, au jour le jour, de l'information les concernant, en particulier par l'image, la prise de conscience dans les pays riches du caractère aigu, sinon suraigu, des problèmes des pays en voie de développement, ont contribué à l'émergence de grandes organisations humanitaires. Celles-ci ont été en mesure de mettre sur pied des organisations de très grande envergure, parfois très spectaculaires, avec, à nouveau, une couverture médiatique très importante. Celle-ci a détourné les projecteurs de la coopération au développement, moins spectaculaire.

Il n'est pas inintéressant d'observer qu'en réalité les organismes internationaux comme l'UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance), le C.I.C.R. (Comité International de la Croix-Rouge) et le H.C.R. (Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés), et même l'O.M.S. (Organisation Mondiale de la Santé), cette dernière plutôt à titre de conseillère, se sont progressivement transformées en organisations humanitaires. Quelques-unes d'entre elles consacrent aux actions humanitaires une part non négligeable de leur budget. En outre, on observera qu'au moins deux d'entre elles tirent leurs ressources dans une très large mesure de la générosité du public.

Le coût des missions urgentes est, par définition, très élevé, tout particulièrement lorsqu'elles sont combinées avec des interventions militaires(2). L'ampleur de quelques unes des opérations menées pendant la dernière décennie a réduit, dans une large mesure, l'enveloppe budgétaire disponible pour l'aide au développement(3), (4).

En outre, les donateurs institutionnels ont pris l'habitude de demander plus de visibilité et des "résultats" spectaculaires, à court terme. La coopération au développement n'est le plus souvent pas en mesure d'offrir ce genre de dividendes, sans compter qu'elle n'était préparée ni à fonctionner dans des conditions extrêmes, ni à affronter l'humanitaire dans l'arène des mass-media.

On ne peut cependant se satisfaire de cette situation. Les pays en voie de développement doivent rompre avec "la fatalité de la misère, la fatalité des aides d'urgence"(5). En effet, outre que le recours à l'humanitaire est la démonstration de l'échec du développement, l'aide humanitaire représente un investissement à fonds perdus(6):

– importation massive de moyens humains et techniques en provenance de l'étranger;
– absence ou moindre importance de la formation de moyens humains locaux;
– retrait de tout l'investissement lorsque l'urgence est passée.

Ce mode opérationnel contribue en réalité à augmenter la dépendance des pays pauvres par rapport aux pays donateurs, à court et à long terme.

Sans compter qu'une analyse critique de ce type d'intervention permet parfois de mettre en lumière des erreurs, tant cliniques(7) qu'opérationnelles(8), qui s'expliquent d'une part par la méconnaissance du terrain et des acteurs de terrain, et par le refus de consacrer les moyens nécessaires à l'étude de celui-ci. En effet, l'intervention humanitaire, si elle s'avère nécessaire, peut n'être pleinement efficace que si elle s'appuie sur les résultats des équipes de recherche qui l'ont précédée. Nous citerons à titre d'exemple les observations faites au Kivu, en 1994, après l'afflux massif de deux millions de réfugiés en provenance du Rwanda. La méconnaissance des causes de la malnutrition, de l'épidémiologie infectieuse, et des mécanismes physiopathologiques de la malnutrition a amené l'aide humanitaire à adopter des attitudes inadéquates, coûteuses et inefficaces(9). Cela est d'autant plus regrettable que les équipes universitaires, composées essentiellement de cadres congolais appuyés par des chercheurs expatriés, étaient présents sur le terrain(10). L'obsession de l'urgence peut occulter, aux yeux des acteurs de l'humanitaire, la présence et les réalisations des équipes de développement, jusqu'à détruire l'oeuvre accomplie par celles-ci.

Enfin, nous voudrions insister sur le fait que l'attitude prônée par certaines organisations humanitaires qui, mélangeant médecine et politique, estiment qu'elles disposent non seulement d'un devoir mais également d'un droit d'ingérence(11), (12), nous semble difficilement conciliable avec une action de coopération médicale au développement. Celle-ci, pour assurer la continuité de sa présence, doit observer une neutralité suffisante afin de garantir son indépendance vis-à-vis des autorités locales, et pour être en mesure d'infléchir leur politique et obtenir leur collaboration si cela s'avère nécessaire.

NÉCESSITÉ DE LA REPRISE D'UNE ACTION DE COOPÉRATION MÉDICALE DE HAUT NIVEAU DANS LES PAYS EN VOIE DE DÉVELOPPEMENT

Si nous analysons l'état sanitaire de bon nombre de pays en voie de développement, surtout en Afrique noire, il faut bien se rendre à l'évidence que nous disposons de moins de données quantitatives et d'un plus petit nombre d'analyses cohérentes à leur sujet que concernant la situation en Europe au 19ème siècle et en Afrique jusqu'à la décolonisation. Cette constatation s'explique par le fait qu'il n'existe pas — ou plus — dans ces pays d'institutions en mesure d'entreprendre une surveillance permanente et rigoureuse dans ce domaine. Or, comment élaborer et concevoir des interventions cohérentes sans disposer de ce type d'information? Les territoires sous tutelle pouvaient en effet compter non seulement sur les infrastructures sanitaires, mais également sur des laboratoires de surveillance épidémiologique et de vastes réseaux de stations de recherche, qui avaient pour nom ORSTOM (Office de la Recherche Scientifique et Technique Outre-Mer) dans les territoires français, Medical Research Council (MRC) dans les territoires dépendant de la Grande-Bretagne, IRSAC (Institut pour la Recherche Scientifique en Afrique Centrale) dans les territoires belges.

CE QUE DEVRAIT ÊTRE LA COOPÉRATION MÉDICALE DE HAUT NIVEAU

À la lueur d'une expérience de plus de quatre décennies en Afrique centrale, l'auteur de cet article estime qu'il faut relancer, certes sur des bases nouvelles, l'action de coopération médicale de haut niveau dans les pays en voie de développement. Celle-ci doit cependant se faire dans le respect d'un certain nombre de principes:

1. Il n'existe qu'une seule sorte de médecine: la qualité du travail, quel que soit l'environnement où on est amené à agir, doit être la même partout.
2. La médecine, dans les pays en voie de développement, doit être orientée vers les problèmes de santé publique.
3. Une action médicale, dans un pays en voie de développement, doit être permanente.
4. La coopération médicale de haut niveau doit contribuer au renforcement des structures du pays d'accueil.
5. La formation, l'enseignement et la recherche doivent occuper une place importante au sein de la coopération médicale de haut niveau.

MÉDECINE DE HAUT NIVEAU ORIENTÉE VERS LES PROBLÈMES DE SANTÉ PUBLIQUE

Il n'existe qu'une seule sorte de médecine. Ce point fondamental étant acquis, il est évident que les problèmes médicaux à résoudre seront différents suivant les pays et les environnements.

La médecine, dans les pays en voie de développement, pour être efficace, dans le cadre des crédits disponibles, doit être orientée vers les problèmes de santé publique. Ceux-ci doivent être identifiés et étudiés par la recherche scientifique, et résolus de la façon la plus moderne, la plus adéquate, et la plus cohérente.

APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE

À l'opposé de l'intervention humanitaire, le développement requiert des bases solides, établies sur une approche en profondeur, étendue dans le temps. Seules ces conditions permettront la compréhension des mécanismes en jeu(13):

– étude approfondie de la situation dans sa globalité, y compris par exemple la toile de fond démographique, socio-économique, ethnique et politique; analyse des problèmes, de leurs causes, de leurs effets, de leurs interactions, y compris le contrôle de la qualité des données recueillies;
– identification de priorités;
– élaboration de stratégies d'intervention, sans omettre d'en évaluer la pertinence, la faisabilité, l'efficacité, l'efficience, et l'équité;
– mise en oeuvre de stratégies d'intervention;
– évaluation des effets de celles-ci.

Cette dernière étape renvoie de manière cyclique à l'étape diagnostique, permettant ainsi d'améliorer progressivement la qualité de la prise en charge des problèmes de santé.

La nature des questions posées dans le cadre du développement dans le domaine de la santé nécessite le plus souvent une approche globale et multidisciplinaire (épidémiologie et santé publique, démographie, agronomie, sociologie et anthropologie, économie, "management", assainissement, approvisionnement en eau, enseignement, médecine — toutes spécialités confondues…) dont les ramifications peuvent n'apparaître qu'en cours de réalisation de projet, au gré des observations faites et sur la base des conclusions des travaux réalisés ou en cours de l'être. Ce sont essentiellement les universités, ou les institutions assimilées, qui sont en mesure de réunir au sein d'un même projet l'ensemble des compétences nécessaires. Seule cette approche permet d'éviter les interventions "verticales", dont les limites, sinon l'inéfficacité, ont été bien démontrées.

ACTION À TRÈS LONG TERME

La coopération au développement, avant la mise en oeuvre d'un programme, en dehors du contexte de l'urgence, sera attentive au rapport coût/bénéfice, et veillera par tous les moyens possibles à réduire le risque d'échec. Ceci est d'autant plus important qu'une action médicale, dans une région, pour être profonde, doit être permanente. Une expertise extérieure, uniquement technocratique, ne peut répondre à cette condition. Certaines actions médicales, pourtant bien conçues, ont été vouées à l'échec parce que la relève des équipes expatriées n'avait pas été prévue. La coopération médicale au développement doit se placer dans une perspective à long terme. Il va de soi que le financement de projets à très long terme, tels que ceux-ci, ne peut dépendre de la générosité du public mais relève de la responsabilité des états.

ENSEIGNEMENT

La formation de cadres locaux, tant supérieurs que subalternes, et l'établissement d'une action permanente sont primordiaux. L'enseignement, par conséquent, doit occuper dans ce type de coopération une place prépondérante. L'enseignement veillera non seulement à apporter des connaissances, mais également des compétences, afin de donner aux populations des pays moins favorisés les moyens de contribuer elles-mêmes au développement, gage de la pérennité de l'action entreprise. L'implication et la participation de la population est effectivement une condition d'une importance capitale dès lors qu'on parle de développement.

RECHERCHE APPLIQUÉE – ANALYSE DE LA SITUATION

La recherche appliquée occupe ici une place importante(14), (16). Des modes de raisonnement, des méthodologies doivent être transmis; des techniques (laboratoire de biologie clinique, radiologie, outil informatique… mais également, en fonction des besoins, technique de pointe) adaptées à l'environnement, au sens le plus large du terme, doivent être importées, et, le cas échéant, adaptées; un réseau de communication efficace, outil extrêmement utile, sinon vital, doit être mis en place. L'expérience montre que cette approche, irremplaçable, permet le développement d'une méthodologie de la recherche appliquée dans les pays en voie de développement, garant d'un avenir meilleur. Mais ces éléments sont également les fondements d'une collaboration ultérieure plus équilibrée, à long terme, dans le cadre de la recherche pour le développement. Les partenaires, et en particulier les universités, ont la responsabilité de contribuer à la création d'un modèle de coopération universitaire respectueux des droits et des devoirs de chacun des partenaires. Cette approche, outre qu'elle valorise le potentiel humain et technologique des différents intervenants dans les programmes de recherche, peut rapidement mettre en lumière la complémentarité non seulement des moyens, mais également des besoins des différents partenaires. Ceci n'est certes pas le moins intéressant des sous-produits de la reprise de la coopération médicale des universités dans les pays en voie de développement.

L'auteur tient à remercier le Prof. H.L. Vis pour son aide et ses encouragements lors de la rédaction de cet article.

RÉFÉRENCES

1. Médecine et hygiène en Afrique centrale de 1885 à nos jours. Janssens PG, Kivits M, Vuylsteke J, eds. Bruxelles: Fondation Roi Baudouin, 1992 (deux volumes, 1633 pages).

2. SEVERINO JM.: Aide humanitaire et coopération. In: Problèmes de la coopération au développement. Paris: Académie des Sciences d'Outre-Mer, et Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1996: 55-74.

3. RIPERT JM.: L'action humanitaire d'état. In: Lebas J, Veber F, Brücker G, eds. Médecine humanitaire. Paris: Flammarion, 1994: 73-83.

4. GIGASE P.: Assistance médicale humanitaire ou structurelle: l'impossible dilemme. Dans "Problèmes de la coopération au développement". Paris: Académie des Sciences d'Outre-Mer, et Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1996: 11-20.

5. LISSOUBA P.: Le devenir de la coopération entre l'Europe occidentale et l'Afrique subsaharienne. Dans "Problèmes de la coopération au développement". Paris: Académie des Sciences d'Outre-Mer, et Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1996: 101-15.

6. EMMANUELLI X.: SAMU et urgence humanitaire outre-mer. Dans "Problèmes de la coopération au développement". Paris: Académie des Sciences d'Outre-Mer, et Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1996: 49-53.

7. HEYMAN SN., NEHAMA H., HOROVITZ S., et al.: Sudden death during fluid resuscitation: lesson from Rwanda. Lancet 1994; 344: 1509-10.

8. Goma epidemiology group. Public health impact of Rwandan refugee crisis: what happened in Goma, Zaire, in July 1994? Lancet 1995; 345: 339-44.

9. VIS HL., GOYENS Ph.: La coopération au développement et les aides humanitaires (l'exemple de l'Afrique centrale des Grands Lacs). Dans "Problèmes de la coopération au développement". Paris: Académie des Sciences d'Outre-Mer, et Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1996: 21-48.

10. GOYENS Ph., PORIGNON D., MUGISHO SORON'GANE E., TONGLET E., HENNART Ph., VIS HL.: Humanitarian aid and health services in Eastern Kivu, Zaire: collaboration or competition? Journal of Refugee Studies 1996; 9: 268-80.

11. LEBAS J.: Éthique humanitaire et déontologie médicale. Dans ‘Médecine humanitaire'. Lebas J, Veber F, Brücker G, eds. Paris: Flammarion, 1994:11-5.

12. BETTATI M.: Du droit humanitaire au droit d'ingérence. Dans: ‘Médecine humanitaire'. Lebas J, Veber F, Brücker G, eds. Médecine humanitaire. Paris: Flammarion, 1994: 30-6.

13. WILS W., CARAEL M., TONDEUR G.: Le Kivu montagneux. Surpopulation, sous-nutrition, érosion du sol), avec un avant-propos de Vis HL. Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1986 (un volume de 201 pages).

14. VIS HL.: The role of research institutions in the field _of nutrition. Dans "Food and nutritional strategies: concepts, objectives, applications". Delleré R & Symoens JJ, eds. Brussels: Technical Centre for Agricultural and Rural Cooperation and Royal Academy of Overseas Sciences, 1988: 357-60.

15. Research in health sciences, an indispensable tool for development. Antwerpen: Prins Leopold Instituut voor Tropische Geneeskunde, Bruxelles: Académie Royale des Sciences d'Outre-Mer, 1990: 1 volume de 68 pp.

16. VIS HL., GOYENS Ph., BRASSEUR D.: Rwanda: the case for research in developing countries. Lancet 1994; 344: 957.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/1/244]