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LE MÉDECIN-CHEF FACE À LA PROBLÉMATIQUE DE LA QUALITÉ DE L'ACTIVITÉ MÉDICALE PAR WILLIAM D'HOORE POL LECLERCQ
Aussi ancienne que la médecine elle-même, la préoccupation de délivrer des soins de qualité n'a pas changé fondamentalement de visage dans le contexte socio-économique actuel. En effet, le déséquilibre croissant entre ressources et besoins ainsi que l'excès de l'offre sur la demande ont substitué une logique de qualité à une logique de quantité(1). Pour des raisons économiques, le débat de la qualité a été engagé sur la place publique alors qu'il était surtout la chasse gardée - et pour le moins occulte - des différents corps professionnels. C'est ainsi que, progressivement, sous la pression croissante des consommateurs, la qualité a pris une place centrale dans les préoccupations des autorités publiques et dans la régulation des différents systèmes. Le système des soins de santé n'échappe pas à ce nouveau droit de regard que s'octroie la société. Celui-ci s'exerce non seulement au travers des mécanismes de subordination de l'allocation des ressources à la qualité des services fournis (systèmes d'agrément et de programmation par exemple) mais aussi, depuis peu, au travers de l'émergence des droits des patients. Parallèlement à cette évolution, le médecin-chef, en tant que garant du bon fonctionnement général de l'activité médicale et de son intégration dans le reste de l'activité hospitalière, s'est vu progressivement confier de plus en plus de responsabilités, y compris et même surtout, en matière de qualité de l'activité médicale. Ainsi, la fonction de médecin-chef n'a cessé, ces dernières années, de se professionnaliser et de se complexifier au point que tous les médecins-chefs s'accordent pour dire aujourd'hui, souvent avec nostalgie, qu'il est bien révolu le temps où les médecins pouvaient l'exercer en dilettante et à leurs heures perdues. C'est pourquoi, une enquête visant à clarifier le rôle des médecins-chefs en matière de qualité semblait justifiée. Cette enquête avait pour objectif d'analyser leurs perceptions de la qualité de l'activité médicale et de leur rôle en la matière, la manière dont ils assument ce dernier et les réalisations concrètes qu'ils initient dans ce domaine eu égard aux moyens mis à leur disposition et aux contraintes qui leur sont imposées. L'analyse des résultats de cette enquête s'est faite dans une optique critique. Sur la base des obstacles dénoncés et des catalyseurs souhaités par les médecins-chefs, ce bilan devra permettre de formuler certaines suggestions en matière d'amélioration et d'évaluation de l'activité médicale.
MATÉRIEL ET MÉTHODE Pour atteindre ses objectifs, l'enquête a été menée à l'aide d'interviews individuelles semi-dirigées de façon à saisir toutes les nuances du discours et à pouvoir dialoguer avec les interlocuteurs. Le questionnaire(2) est inspiré de la littérature et de la législation en matière de responsabilités du médecin-chef et en matière d'évaluation et de gestion de la qualité à l'hôpital. Les questions posées aux médecins-chefs touchaient aux rubriques suivantes:
En ce qui concerne la perception de la qualité, les médecins-chefs ont été invités à donner, sans préparation, leur définition de la qualité et à préciser quelles étaient, selon eux, les priorités dans ce domaine. Cette technique a permis de percevoir leur approche et leurs représentations de la qualité. Afin d'évaluer les connaissances et les perceptions des médecins-chefs, différentes questions ont été adressées à partir d'une revue de la littérature. Celle-ci se présente sous forme d'une compilation(3) des textes de loi relatifs à la qualité de l'activité médicale et aux responsabilités du médecin-chef dans ce domaine. Par exemple, les médecins-chefs ont été invités à citer les services et fonctions visés par l'Arrêté Royal du 15 février 1999 relatif à l'évaluation de la qualité de l'activité médicale pour apprécier s'ils se tenaient effectivement au courant des dernières dispositions et s'ils se préparaient à les mettre en application. Quant aux projets réalisés et à la gestion de la qualité, il s'agissait de faire un recensement des actions menées, ponctuelles ou de plus grande envergure, pluridisciplinaires ou non dans des matières telles que l'hygiène hospitalière, le dossier médical, les autopsies, la satisfaction du patient, etc. La dernière partie du questionnaire visait à identifier les principaux obstacles rencontrés par les médecins-chefs dans l'exercice de leur fonction en matière de qualité et les stimulants qu'ils jugeaient susceptibles de les aider. Un échantillon aussi représentatif que possible des hôpitaux francophones a été sélectionné sur base de l'Annuaire des Hôpitaux du Ministère de la Santé Publique (MSP)(4) le plus récent lors de la réalisation de l'enquête, soit celui de 1997. À cet effet, treize hôpitaux sur les 242 hôpitaux belges(5) ont été retenus sur base des critères suivants:
RÉSULTATS Les 13 médecins-chefs contactés entre janvier et avril 2000 ont répondu positivement. Les interviews se sont déroulées entre le 14 janvier et le 11 avril 2000. Chaque interview durait environ 1h30 et faisait l'objet de notes manuscrites. Aucun médecin-chef n'a mis en cause le contenu de l'interview. Certains médecins-chefs ont remis des documents relatifs à la qualité de l'activité médicale ou à l'organisation de leur hôpital. Pour une interview, le médecin-chef a délégué le coordinateur qualité clientèle pour terminer l'entretien sur les aspects plus techniques des réalisations. Une analyse de contenu des interviews et une interprétation du discours des médecins-chefs ont été effectuées. PERCEPTIONS DE LA QUALITÉ ET DU RÔLE DU MÉDECIN-CHEF Tous les médecins-chefs soulignent le caractère flou et vaste du concept de qualité. Quelques constantes sont apparues, traduisant une vision que l'on peut qualifier comme "bipolaire" et "utilitariste" de la qualité. Les médecins-chefs réduisent la qualité à deux dimensions: le point de vue du patient (satisfaction) et celui du fournisseur de soins (efficacité du traitement). Les médecins-chefs n'envisagent pratiquement pas l'insertion de la qualité de l'activité médicale dans l'organisation institutionnelle ni ce qu'elle représente comme enjeu stratégique pour l'hôpital. Pour eux, la portée du concept qualité se limite, pour l'essentiel, à la relation médecin-patient. Ils ont une vision utilitariste, à visée de marketing, de la qualité (la qualité doit être "rentable" c'est-à-dire qu'elle doit attirer la "clientèle"). La qualité est abordée avant tout sous l'angle des résultats - visibles - sans prendre suffisamment en compte l'angle des processus et des structures. Les médecins-chefs invoquent d'ailleurs nettement plus facilement l'efficacité du traitement que son efficience. L'évaluation de l'activité médicale que les médecins-chefs jugent nécessaire à l'amélioration de la qualité paraît difficile à faire accepter par le corps médical. D'après les médecins-chefs, les médecins y voient une intrusion déplacée dans le champ de leur liberté thérapeutique. L'évaluation interne requiert du temps et certaines méthodologies que connaissent mal et maîtrisent mal les médecins, notamment parce qu'ils estiment manquer cruellement d'indicateurs objectifs de qualité et de données de comparaison. L'évaluation externe présente l'avantage de la légitimité extérieure et bénéficie d'une plus grande confiance dans l'objectivité des évaluateurs ; elle offre un "travail prémâché" très précieux mais son coût potentiellement élevé risque d'être dissuasif. Par contre, il est intéressant de remarquer que les médecins-chefs se sont montrés relativement satisfaits de leur participation aux GLEMs (groupes locaux d'évaluation médicale) parce que ceux-ci leur donnent certains points de comparaison et leur permettent de faire rapidement le tour de la littérature à propos des sujets médicaux débattus. Remarquons que les GLEMs consistent plutôt en la définition de standards de soins qu'en l'évaluation de pratiques médicales. Les médecins-chefs sont bien conscients du rôle de leader qu'ils doivent jouer auprès du staff médical en matière d'organisation et d'amélioration de la qualité de l'activité médicale. Cependant, ils affirment tous éprouver de grosses difficultés à stimuler le corps médical fort réticent à l'évaluation et à toute remise en question consommatrice de temps. Par contre, ils n'invoquent pas spontanément leurs rôles de rapporteur et d'organisateur d'une concertation constante avec les médecins-chefs de service. Dans les faits, cette concertation existe mais elle est très peu formalisée et rarement collégiale. Enfin, la majorité des médecins-chefs souhaite une révision du statut financier et légal de cette fonction. Les médecins-chefs veulent une rémunération à la hauteur de leurs responsabilités et susceptible de compenser la perte de revenus liée à la diminution, voire à l'arrêt, de leur activité médicale. La plupart des médecins-chefs rencontrés (9/13) conservent une activité clinique qu'ils jugent nécessaire à une meilleure compréhension des réalités du terrain. En outre, ils désirent une clarification du partage de responsabilités entre leur fonction et celle du Conseil médical, même si la majorité avoue ne pas avoir de problème à ce sujet en raison des bonnes relations qu'ils entretiennent avec le Conseil médical. Enfin, ils veulent plus de moyens de contrainte et plus de pouvoirs à l'égard du corps médical, qu'il soit salarié ou indépendant. Certains d'entre eux se comparaient, avec humour, à "un arbitre sans sifflet". LES PROJETS RÉALISÉS À l'exception d'un seul hôpital qui a explicitement choisi de déployer une politique de gestion totale de la qualité, tous les autres hôpitaux réalisent des projets ponctuels d'assurance qualité, sans visée accréditative - sinon exceptionnellement quand la loi le requiert (laboratoire de biologie clinique). En matière d'évaluation et d'amélioration de la qualité de l'activité médicale, un taux très élevé de participation aux projets pluridisciplinaires BIOMED et de l'ISP est enregistré par rapport au taux - nettement moins élevé - de participation aux projets des mutualités relatifs à l'évaluation de la pratique médicale proprement dite. Cette désaffectation des projets émanant des mutualités pourrait s'expliquer par une réticence du corps médical à s'engager dans une démarche évaluative monodisciplinaire qui ne lui permet pas de recourir à un autre corps professionnel pour la gestion des projets. En dehors de certains aspects de l'hygiène hospitalière, il existe peu de projets de gestion des risques médicaux. Les médecins-chefs signalent par ailleurs que le nombre d'autopsies a tendance à diminuer, notamment en raison des refus des familles 6 alors qu'en principe, c'est uniquement au médecin qu'appartient cette décision. Nous avons ressenti l'enjeu concurrentiel et financier qui se cache derrière l'objectif de satisfaction des patients. La grande majorité des hôpitaux investit beaucoup dans l'évaluation de la satisfaction des patients et dans la gestion des plaintes. Tous les médecins-chefs s'accordent pour dire que les patients se montrent de plus en plus exigeants et que la concurrence entre hôpitaux pour les attirer s'accroît fortement ces dernières années, surtout en région urbaine. En conséquence, l'hôpital se tourne de plus en plus vers ses "pourvoyeurs" de patients, les médecins généralistes, pour lesquels les hôpitaux organisent de nombreuses occasions de rencontre et de concertation. De plus, la majorité des hôpitaux visités ont des accords de collaboration avec des maisons de repos et/ou avec des maisons de repos et de soins et moins souvent avec les structures de soins à domicile. Les projets d'ordre organisationnel semblent plus rares:
MÉTHODES DE GESTION DE LA QUALITÉ La grande majorité des hôpitaux dispose de structures dévolues - au moins en partie - à la gestion de la qualité, qu'elles soient pluridisciplinaires ou uniquement réservées à l'activité médicale (comité de gestion des plaintes, comité d'hémovigilance, service d'analyse des paramètres hospitaliers, etc.). Seul un hôpital disposait d'un véritable coordinateur de qualité qui, en l'occurrence, ne s'occupait pas de la qualité des soins proprement dits mais des autres aspects de la prise en charge (accueil au sens large). Plus de la moitié des médecins-chefs interrogés ont à leur disposition un "adjoint" chargé de les aider dans l'exercice de leurs tâches. Tout en regrettant ne pas disposer de plus de moyens financiers, les médecins-chefs n'ont aucune idée précise de l'argent consacré à la gestion de la qualité et encore moins des budgets à prévoir. Sur le plan méthodologique, aucun hôpital n'a rédigé de manuel de qualité et peu incluent dans leur plan stratégique des objectifs précis de qualité. L'un d'eux a cependant recensé une série de méthodologies sous forme de boîte à outils auxquelles le coordinateur qualité forme les différents gestionnaires de projets. En dehors de ce cas isolé, les méthodologies les plus usitées sont les enquêtes, écrites ou orales, la méthode des événements sentinelles et les méthodes prévues dans le cadre des projets de type Biomed. Les feed-back sont relativement bien faits et bien formalisés (journaux internes, réunions de sensibilisation, etc.). En général, les projets sont conduits dans le cadre de groupes de travail et parfois, d'un comité de pilotage. Certains hôpitaux utilisent des méthodes d'audit médical mais ne les suivent pas jusqu'au bout puisqu'ils ne réévaluent pas, au terme de l'audit, les résultats de celui-ci. Il semble que la gestion de projet présente donc des lacunes. En dehors des projets de type BIOMED, le corps médical a apparemment des difficultés à initier, suivre et finaliser des projets dans lesquels il est impliqué. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES ET CATALYSEURS SOUHAITÉS Parmi les difficultés invoquées par les médecins-chefs, nous retiendrons surtout les difficultés liées aux réticences du staff médical, au manque de temps, au manque de données de comparaison, au manque de moyens financiers et de ressources humaines spécialisées dans la gestion de la qualité et dans le traitement des données et au manque de moyens de contrainte du médecin-chef. Ainsi, en ce qui concerne la gestion d'équipe, les médecins-chefs semblent éprouver beaucoup de difficultés à motiver le staff médical, à le réunir et à lui fixer des objectifs précis, notamment en matière de gestion de la qualité et en matière d'intégration de l'activité médicale. Tout se passe surtout de manière informelle et semble fortement laissé au bon vouloir du corps médical dont l'individualisme et les résistances au changement donnent beaucoup de fil à retordre aux médecins-chefs. Les médecins-chefs désirent des méthodologies, des données de comparaison et des indicateurs objectifs de qualité, une révision de leur statut juridique (pour asseoir leur autorité) et financier, du matériel informatique performant, des formations pratiques à la gestion de la qualité et à la gestion d'équipe ainsi que des moyens humains et financiers supplémentaires. Ils souhaitent également être mieux et plus rapidement informés des initiatives du Ministère de la Santé Publique.
DISCUSSION Cette enquête auprès des treize médecins-chefs démontre que la gestion de la qualité des soins médicaux est encore peu développée par rapport à d'autres secteurs de l'hôpital comme le secteur financier. Cette situation tient à trois éléments: culture, formation et moyens. En effet, les médecins-chefs ont, dans l'ensemble, une vision étriquée de la qualité et ne semblent pas percevoir, à sa juste valeur, l'importance stratégique qu'a la qualité pour l'institution hospitalière. La satisfaction du patient est un objectif important de l'activité hospitalière mais une institution ne saurait viser uniquement celle-ci et faire l'économie d'un cadre stratégique qui la guide pour son avenir. Pour un développement de la gestion de qualité, il est indispensable que les médecins dépassent le cadre de la seule relation médecin-patient. L'intégration de la production de soins médicaux dans le reste de l'activité hospitalière s'impose. Le médecin-chef doit certainement tirer son autorité de son expertise clinique mais celle-ci n'est pas suffisante. Idéalement, il doit avoir un projet stratégique et une vision qualité pour l'organisation de l'activité médicale et pour son intégration dans la structure hospitalière s'il veut définir des projets cohérents et se procurer les moyens nécessaires pour les réaliser. Mais cette vision peut difficilement naître ex nihilo. Il nous semble que c'est notamment au niveau de la formation initiale du médecin que doit se répandre la culture qualité. En plus de la formation médicale, les médecins devraient avoir une connaissance minimale du fonctionnement général de l'hôpital et de ses modalités de financement, des interdépendances entre les acteurs qui produisent les soins pour développer leur vision organisationnelle de la qualité et comprendre les enjeux de l'intégration de l'activité médicale à l'ensemble de l'activité hospitalière. Le développement de la qualité requiert un formation pratique au management des médecins-chefs: habileté de direction, gestion des conflits, conduite de réunions, gestion de projet, motivation, leadership et gestion du changement. Il s'agit de tous les aspects humains d'un management adapté aux réalités professionnelles auxquelles le médecin-chef est confronté. Ces formations sont nécessaires pour que le médecin-chef soit un animateur efficace de la qualité, qu'il puisse faire partager sa vision avec ses confrères et les former à gérer, à leur niveau, leurs projets qualité. En ce qui concerne les moyens, trois priorités se dessinent: le statut du médecin-chef, les ressources et les modèles méthodologiques à mettre à sa disposition. Sans prétendre développer de façon extensive ces points de discussion, nous souhaitons émettre les avis suivants:
Ces initiatives, pour méritoires qu'elles soient, ne constituent cependant qu'un aspect partiel de la qualité hospitalière. Elles ont en effet le défaut de reposer sur une vision très parcellaire et morcelée de la qualité, tant à l'hôpital qu'au niveau des organismes de tutelle. Pour l'hôpital, en se cantonnant à la définition de "bonnes pratiques médicales", cette vision réduit la portée des initiatives à une question d'expertise clinique au détriment de la prise en charge globale du patient. Au niveau des pouvoirs publics, cette vision ouvre la porte aux incohérences en matière de définitions de la qualité. La collecte et le traitement des données pourraient être confrontés à de multiples exigences contradictoires. In fine, on pourrait aboutir à des confusions entre qualité des soins et consommation des soins. À terme, il serait donc souhaitable que les autorités prennent en charge la promotion de modèles plus intégrés de la qualité similaires, par exemple, à l'accréditation proposée par l'ANAES.
CONCLUSION Dans l'ensemble, le bilan dressé sur les perceptions et sur les réalisations des médecins-chefs, en matière de qualité de l'activité médicale, s'avère plutôt mitigé. Il est encourageant de constater l'intérêt certain des médecins-chefs pour la thématique de la qualité à l'hôpital. Les médecins-chefs sont très avertis de leurs responsabilités dans ce domaine. Il s'efforcent dans la mesure de leurs moyens de s'impliquer dans divers projets qualité, notamment dans les projets Biomed. Ils portent un jugement critique sur leurs réalisations et sont conscients des améliorations à y apporter. Malgré les difficultés rencontrées, ils conservent une attitude généralement constructive à l'égard de la problématique qualité dans leurs établissements. La vision fort utilitariste de l'évaluation de la qualité réduisant celle-ci à un simple instrument de marketing ternit cependant quelque peu ce bilan. En outre, les déficiences constatées en management, notamment en matière de gestion de la qualité, limitent les performances de nombreux médecins-chefs. Une partie des difficultés rencontrées échappe cependant au contrôle des médecins-chefs. La modestie des moyens actuellement mis à disposition de ces responsables médicaux pour remplir leur mission limite fortement leur capacité d'intervention. Le statut même du médecin-chef ne lui permet, ni de consacrer le temps et l'attention nécessaires à la gestion de la qualité, ni d'exercer le rôle de "décideur médical" qui devrait lui incomber en ce domaine. Enfin, la dispersion des initiatives politiques en matière de qualité hospitalière ne facilite pas le travail des médecins-chefs et n'incite pas les établissements à adopter une politique globale et intégrée de la qualité. ---------- BIBLIOGRAPHIE 1/REVUES
2/OUVRAGES
3/SITES WEB
4/DIVERS
---------- RÉFÉRENCES
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