REVUE HOSPITALS.BE

ORGANISATORISCHE UITDAGINGEN VOOR ZIEKENHUIZEN IN HET NIEUWE MILLENNIUM

PAR JOHAN HELLINGS
Algemeen directeur, Ziekenhuis Oost-Limburg

----------

Als ik Z.O.L (Ziekenhuis Oost-Limburg) bespreek, en dus eigenlijk terugkijk in de tijd, dan doe ik dat niet vanuit de overtuiging dat hetgeen in het Z.O.L. gebeurde voor iedereen een goede optie is, of dat dit nu een absolute successtory is waardoor al onze problemen opgelost zijn; wie de ziekenhuissector en zijn complexiteit voldoende kent zal dit ook niet verwachten. Ik beschrijf hier het verhaal van het Z.O.L. omdat het leerrijk kan zijn om te vernemen hoe een concreet veranderingsproject in een groot ziekenhuis werd aangepakt en wat de sterke en zwakke punten zijn. Want, dat moge in ieder geval duidelijk zijn, ziekenhuizen zullen permanent verder moeten veranderen om een kwaliteitsvol antwoord te kunnen geven in een snel evoluerende context, met steeds meer expliciete verwachtingen. Elementen die de druk om te veranderen doen toenemen, zijn genoegzaam bekend; ze zijn demografisch, technologisch en maatschappelijk van aard(1).

Het ziekenhuisbestuur zal in de toekomst veel meer gericht moeten zijn op het kunnen aansturen van processen, op zorgbeleid in plaats van het enkel beheren van structuur en infrastructuur, van bedden en gebouwen, van departementen en apparaten(2). We zullen daar nieuwe organisatiemodellen voor nodig hebben, modellen die flexibel kunnen inspelen op de evoluerende behoeften, modellen waar artsen kunnen participeren aan het management(3), modellen waarmee de noodzakelijke belangen- en doelstellingen-congruentie, tussen ziekenhuizen en ziekenhuisartsen bevorderd kan worden.

Maar ieder organisatiemodel zal steeds ingebed zijn in een globaal systeem van gezondheidszorg, waardoor de mogelijkheid om te veranderen beperkt wordt. We moeten het dus doen met de spelregels die er zijn.

Ik breng beschrijf het verhaal van het Z.O.L. in twee delen met de wat mysterieuze titels: "Wat gebeurde er in het Z.O.L. en waarom", als deel 1, en "Hoe werd dat in het Z.O.L. aangepakt", als deel 2. Deel 1 begin ik met een korte theoretische reflectie als achtergrond voor de structuur van het Z.O.L. Deel 2 wordt afgerond met een korte toelichting bij een aantal concepten die we in het Z.O.L. gebruikten voor de onderbouw van het proces.


WAT GEBEURDE ER IN HET Z.O.L. EN WAAROM?

In zijn dissertatie aan de Carnegie-Mellon universiteit schreef Pradip Khanwalla dat het succes van uiteenlopende bedrijven niet kon worden verklaard door het gebruik dat ze maakten van een of ander op zichzelf staande organisatie-eigenschap (zoals een bepaald plannings- of decentralisatiemodel), maar door de wijze waarop ze diverse eigenschappen ineenvlochten. M.a.w., er bestonden verschillende wegen voor het succes, gebaseerd op het vermogen van de organisatie om de gebruikte eigenschappen een gemeenschappelijke vorm, een "configuratie" te geven. Verschillende kenmerken tot één geheel maken, bleek belangrijker dan welke "enige en beste werkwijze" ook. Door deze inzichten ging het begrip configuratie een belangrijke plaats innemen in het werk van Mintzberg(4). Voor Mintzberg zijn configuraties in feite systemen, waarbij men beter kan spreken van netwerken van onderlinge relaties dan van één bepaalde variabele die een ander activeert. De zes fundamentele organisatie-elementen van Mintzberg zijn gekend en worden schematisch voorgesteld het best begrepen. Onderscheid wordt gemaakt tussen de basis (terecht ook aangeduid als de "werkers"), de strategische top, een tussenliggend niveau, een technostructuur, een ondersteunende staf en een ideologie, beter vertaald als een cultuur. De interne en externe beïnvloeders worden eveneens schematisch gepositioneerd en zorgen voor de dynamiek van de organisatie.

PROFESSIONELE ORGANISATIE

Een ziekenhuis is volgens Mintzberg een zogenaamde "professionele organisatie" met een aantal specifieke kenmerken. Met professionelen of "professionals" in het werkveld bedoelen we in een ziekenhuis: artsen, verpleegkundigen en paramedici. Typisch voor deze mensen is dat ze zich verder willen professionaliseren en daarbij trachten de invloed, die anderen (collegae, lijnmanagers, stafdiensten) op hun werk uitoefenen, te verminderen. Technische staf en tussenniveau zijn door een geringe behoefte aan bestuurlijke controle klein, maar er is wel een grote ondersteunende staf (bv. hoteldiensten in een ziekenhuis) nodig om de professionals bij te staan. Dit betekent voor de organisatievorm van een ziekenhuis en dus voor mogelijke veranderingsprojecten:

• de professional moet de nodige ruimte krijgen om zijn job te kunnen uitoefenen; de sleutel tot het effectief functioneren van de professional is de eigen verantwoordelijkheid: de toewijding van bijvoorbeeld de arts, maar ook de verpleegkundige aan zijn patiënt. Het zijn immers niet de ziekenhuizen die mensen opereren of een andere behandeling geven; het zijn de artsen die dat doen, bijgestaan door verpleegkundigen, maar ook door paramedici, apothekers en anderen.

• het tussenliggend- of middenniveau moet optimaal aansluiten tussen top en werkveld en lichter worden met de top, hetgeen decentralisatie en vermijden van nutteloze tussenstations impliceert

• de participatie van de arts aan het meesturen van de organisatie wordt nagestreefd, hetgeen een integratiebeweging impliceert

• de technostructuur (staf) moet verkleinen/verfijnen en zo gericht mogelijk werken

• de ondersteunende diensten (hotel e.a.) moeten het werk van de "professionals" (arts, verpleegkundigen) faciliteren

• een ziekenhuis dient een open configuratie te zijn in gestructureerde interactie met externe actoren.

KNELPUNTEN

In de Z.O.L.-structuur, die verder aan bod komt, wordt getracht deze elementen te integreren.

De professionele organisatie heeft uiteraard ook zijn problemen en beperkingen. Hier worden drie mogelijke knelpunten onderscheiden die toegepast worden op de artsen, gezien hun specifiek statuut in een ziekenhuis:

• Problemen met betrekking tot coördinatie. Dit betreft enerzijds de afstemming tussen de artsen en de ondersteunende diensten, bijvoorbeeld tussen opnamedienst en de planning van het operatiekwartier, maar dit kan anderzijds ook betrekking hebben op de noodzakelijke coördinatie tussen de artsen zelf; denk bijvoorbeeld aan de afstemming tussen chirurg en anesthesist, maar ook tussen ziekenhuisarts en huisarts, tussen ziekenhuisarts en doorverwijzer, enz.

• Problemen ten gevolge het beperkt vermogen tot bijsturen. Helaas zijn niet alle artsen even bekwaam en/of gemotiveerd en hun bijsturingen soms noodzakelijk en voor iedereen duidelijk. Ze staan doorgaans echter erg afkerig ten opzichte van maatregelen tegen collega's, mede ook door het intrinsieke probleem van de resultaatmeting van hun professioneel werk. Artsen concentreren zich doorgaans ook liever op de loyauteit aan hun beroep dan aan de plaats waar ze dit uitoefenen. En toch hebben ook professionele organisaties, zoals ziekenhuizen, een voldoende loyauteit nodig; bv. voor steun aan de algemene strategie of afstemming van de doelstellingen.

• Problemen die kunnen ontstaan door een gebrek aan noodzakelijke innovatie. De professionele organisatie is voor belangrijke innovaties afhankelijk van samenwerking tussen allerlei professionals, maar heeft er ook schrik voor omdat dit de bestaande manieren van werken vaak doorkruist en complexe afstemming kan doen ontstaan. Daarbij kan dan het gevaar bestaan dat artsen niet altijd voldoende interesse hebben om mee te denken in functie van nieuwe opportuniteiten of ontwikkelingen. Ze zien er soms de noodzaak niet van in omdat hun focus beperkt blijft tot de onmiddellijke omgeving van de hulpverlening zelf.

De voedingsbodem voor veranderingsprojecten in ziekenhuizen is door deze kenmerken eerder schraal, maar ze geven tegelijkertijd een stuk probleemoriëntatie waar nieuwe modellen een beter antwoord op moeten geven.

DRIE NIVEAUS VAN BESLUITVOERING

Maar stel dat een ziekenhuis geëvolueerd is naar het stadium van de professionele organisatie; hoe structureert het zich dan concreet? Alvorens hierop in te gaan dienen we nog een laatste concept kort te verduidelijken; met name de drie niveaus van besluitvorming in de professionele organisatie. Er zijn hierbij:

• Besluiten op grond van het professioneel oordeel: het bepalen van de fundamentele opdracht: welke soort hulp of zorg grotendeels overgelaten moet worden aan de artsen en de verpleegkundigen

• Besluiten op grond van bestuurlijke goedkeuring: dit is voornamelijk het terrein van beheerders en directies, maar om dit proces goed af te stemmen met de professionals is betrokkenheid daarbij aangewezen. Het opmaken van een begroting en het vastleggen van een rechtspositieregeling zijn voorbeelden in dit verband

• Collectieve besluiten: hier is de complexiteit het grootst, omdat hierbij een interactieproces met noodzakelijke afstemming ontstaat. Aanstelling van artsen, reorganisatie van diensten, het vaststellen van een algemene regeling tussen ziekenhuis en artsen, een kostenregeling… zijn voorbeelden op dit vlak.

HOSPITAL GOVERNANCE

Vanuit de kenmerken van de professionele organisatie, met zijn sterke punten, maar ook met de typische knelpunten en met zijn karakteristieke manier van besluitvorming dient dan een goede organisatiestructuur ontworpen te worden die een ziekenhuis beter kan doen functioneren.

De zoektocht naar dergelijke organisatiemodellen in de ziekenhuissector is gelukkig stilaan tot ontwikkeling gekomen. Naar analogie met principes van goed bestuur in de bedrijfswereld is hier het concept van "hospital governance" actueel en inspirerend(5), ofschoon terzake ook een aantal kritieken kunnen geformuleerd worden. Recente studiedagen en publicaties diepten de inzichten op dit vlak verder uit en er werden talrijke aanbevelingen geformuleerd.

Hospital governance reikt echter geen concreet organisatiemodel aan voor een ziekenhuis waarbij, t.g.v. de technologische evolutie en schaalvergroting, de organisatieparadox “Globaal en lokaal zijn tezelfdertijd, groot en klein, gecentraliseerd en gedecentraliseerd”, alsmaar meer van toepassing wordt. Het creëren van een professionele organisatie die deze organisatieparadox kan beheersen en door zijn structuur en cultuur de ziekenhuiswerking verder kan verbeteren, in de context van de complexe wet- en regelgeving die van toepassing is op onze ziekenhuizen, waar artsen en andere professionals hun werk kwaliteitsvol kunnen doen, met voldoende loyauteit naar de organisatie; dat is de uitdaging waar eigenlijk alle ziekenhuizen voor staan. Dat was dan ook de doelstelling die in het Z.O.L. voorop gesteld werd.

Wanneer wij, na deze theoretische reflectie, het Z.O.L.-verhaal starten, dienen wij eerst nog het begrip "patiëntenprogramma" toe te lichten. Een patiëntenprogramma wordt gedefineerd als "een geheel van medische diensten, die gecentreerd zijn rond een homogene groep van patiënten op basis van pathologie, leeftijd of type van behandeling". Dit concept werd geboren in het medisch-strategisch plan dat werd uitgewerkt als inhoudelijke leidraad voor de fusie in 1996. Er werden 7 patiëntenprogramma's gedefinieerd:
   • 5 primaire patiëntenprogramma's:
   – moeder en kind
   – thoraxcentrum
   – abdominale pathologie en oncologie
   – hoofd, nek, orthopedie en algemene heelkunde
   – algemeen inwendige geneeskunde, psychiatrie, geriatrie en pijnkliniek
   • 2 ondersteunende programma's:
   – medisch-diagnostische diensten,
   – kritische diensten

Er werden medisch-coördinatoren aangesteld die met de toenmalige geneesheer-directeur de medische directie vormden. Beleidscoördinatoren ondersteunden deze werking. Aan de andere kant waren er echter ook nog de klassieke departementen waardoor het Z.O.L. in een matrixachtige structuur terechtkwam. Deze structuur had het grote voordeel dat het concept van de patiëntenprogramma's zich verder kon ontwikkelen, maar ook het nadeel van de onduidelijkheid.

Straks gaan we verder in op het proces, maar in essentie dienden we de toenmalige Z.O.L.-structuur verder te expliciteren en consistenter te maken. Hiervoor werd een divisiemodel gekozen waarbij de patiëntenprogramma's de divisies vormen.

De vijf primaire patiëntenprogramma's vormen de "core-business" van het ziekenhuis met in ondersteuning de zogenaamde functionele diensten: medisch- en verpleegkundige staf, personeelszaken, administratief-economische diensten, apotheek en informatica en ook de ondersteunende programma's "kritische diensten" en "medisch-diagnostische diensten". Een kleine stafdienst zorgt voor beleidsvoorbereiding, ondersteuning en coördinatie van initiatieven voor kwaliteitszorg.

Ieder patiëntenprogramma wordt geleid door een duo: een programmamanager en een medisch coördinator.

De programmamanager rapporteert rechtstreeks aan de algemeen directeur en geeft rechtstreeks leiding aan de hoofdverpleegkundigen en hoofdvroedkundige. Dit betekent dat de leiding, het management van het patiëntenprogramma bij de programmamanager berust, terwijl de zorgcoördinator volledig vrijgesteld is voor alle zorginhoudelijke, verpleegkundig-paramedische ondersteuning. Dit laat toe medewerkers in te zetten in functie van hun specifieke competenties en vaardigheden, maar de complexiteit van de rol van programmamanagers is hoog.

De medisch coördinator rapporteert rechtstreeks aan de medisch directeur, is tevens een medisch diensthoofd, wordt voor zijn taak apart vergoed en wordt aangesteld in overleg met de medische raad, voor een hernieuwbare periode van 6 jaar. Het profiel van de medisch-coördinator in het Z.O.L. heeft een belangrijke gelijkenis met de functie van klinisch directeur in Groot-Brittanië waar overigens de concrete rolinvulling ook verder gebeurde naarmate de functie en het organisatieconcept zich verder concretiseerden(6). De medisch coördinator heeft in essentie een coördinerende-, stimulerende- en opvolgende taak naar de medische diensthoofden en situeert zich in het verlengde van de wettelijke taken van de hoofdgeneesheer. We zien ook de eerste verschillen in rolinvullingen en zullen dit verder opvolgen en gericht bijsturen.

Ofschoon de nieuwe structuur meer beoogt dan de effectieve managementparticpatie van de artsen, blijft één van de kritische succesfactoren de daadwerkelijke betrokkenheid van onze artsen. Uit Nederlands onderzoek bleek dat managementparticipatie van artsen immers niet zo evident is als op het eerste gezicht lijkt(7).

Gerichte vorming en coaching van de medisch-coördinatoren zijn noodzakelijk, zoals overigens ook blijkt uit de ervaringen vanuit het Academisch Ziekenhuis van Maastricht(8). Dit geldt overigens voor alle management- en directiefuncties in de gezondheidssector.

Naast de structurele integratie en participatie in het management werd vanaf september 2001 voor strikt medische afstemming de medische directie terug geïnstalleerd. Dit betekent dat één keer per maand de 7 medisch coördinatoren samenkomen o.l.v. de hoofdgeneesheer. Er werden duidelijke afspraken gemaakt naar positionering van dit forum.

De functionele diensten worden rechtstreeks aangestuurd door de betreffende directie, waarbij personeelszaken een eigen directie kreeg en de administratief-economische directie een grotere samenhang. De verpleegkundig-paramedisch directeur leidt de zorgcoördinatoren en de eigen stafdienst. Bij de medische directie werd een voltijdse ombudsman aangesteld, terwijl een aantal medische stafdiensten geïntegreerd werden. De kwaliteitscoördinator, de hoofdapotheker, de informatica-ploeg en de beleidsadviseurs worden rechtstreeks aagestuurd door de algemeen directeur.

De 7 duo's bestaande uit programmamanager en medisch coördinator, de campuscoördinator van St. Barbara, de voorzitter van de medische raad, de hoofdapotheker en de 5 directieleden vormen het managementcomité, in feite het sluitstuk van onze nieuwe organisatiestructuur. Van deze 22 personen, zijn er 9 artsen, maar even belangrijk is de structurele betrokkenheid van de hoofdapotheker, de medische- de verpleegkundige-, de administratieve- en de personeelsdirectie.

Dit managementcomité heeft samengevat drie doelstellingen:

• de terugkoppeling van allerhande feedback, inclusief de afstemming van de zogenaamde klinische performantie op de beddenverdeling in het ziekenhuis, maar ook de bespreking van de resultaten van de patiëntentevredenheid, de metingen in het kader van het kwaliteitsdecreet, het rapport van de klachtencommissie, enz.

• de opstart van een aantal zogenaamde collectieve besluiten, ter voorbereiding van het afstemmingsproces tussen medische raad en raad van beheer, bv investeringsdossiers met tussenkomst van het medisch werkingsbudget, protocols op vlak van medische organisatie, opstart van nieuwe diensten of structuren zoals bv de "liaisoncel" voor de geestelijke gezondheidszorg

• de betrokkenheid bij de besluiten op basis van bestuurlijke goedkeuring, zoals de opmaak en opvolging van het werkings- en investeringsbudget, samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen, de rechtspositieregeling van het personeel, enz.

Op deze wijze tracht het managementcomité enerzijds te anticiperen op de eerder vermelde knelpunten van de professionele organisatie en anderzijds de verschillende vormen van besluitvorming te ondersteunen. Het aspect coördinatie van de werkzaamheden is het meest verbeterd, vooral door de rol van het managementcomité en het permanent accent op informatiedoorstroming. De informatie-overdracht wordt echter nog zeer verschillend ingevuld. De innovatie, geïllustreerd door nieuwe initiatieven over de diensten en over het ziekenhuis heen, evolueert in positieve zin, mede als gevolg van een constructieve relatie met de medische raad. Jammergenoeg lukt ons het bijsturen van het professioneel handelen – wanneer dat aangewezen is, en dat is gelukkig uitzonderlijk – ook op het niveau van de leiding van de dienst of van het patiëntenprogramma voorlopig nog niet echt. Dit zal met de medische raad verder besproken worden, waarbij er in het kader van de algemene regeling gezocht zal worden naar betere spelregels op dit vlak.

Op deze organisatiestructuur, met de centrale rol van het managementcomité, werd ook een logische overlegstructuur gebouwd vanuit verschillende invalshoeken en met een permanente focus op informatiedoorstroming. In een professionele organisatie als een ziekenhuis is een beleid rond informatie, met in het verlengde daarvan een informaticabeleid, noodzakelijk(9). Dit is niet alleen een intern gebeuren, steeds meer zal informatiedoorstroming naar en afstemming met externe partners moeten gebeuren. Dit maakt ook een eigen identiteit en herkenbaarheid van de patiëntenprogramma's naar buiten aangewezen.

In de loop van 2000 werd twee keer, bij niet-medische diensthoofden, een meting uitgevoerd. De bedoeling hiervan was na te gaan of en in welke mate een aantal elementen beïnvloed werden door de nieuwe organisatiestructuur. De gemiddelde score van beide metingen, uitgesplitst naar de patiëntenprogramma's en de functionele diensten leverden een aantal interessante inzichten op: de informatiedoorstroming verloopt behoorlijk goed in de patiëntenprogramma's en beter dan in de functionele diensten. Binnen de functionele diensten functioneert de nieuwe overlegstructuur echter beter. Dit kan verband houden met de wijze van aansturing van de diensten. De betrokkenheid bij de opmaak van de beleidsplannen wordt overwegend als zeer goed ervaren, hetgeen een pluim is voor onze managers en directieleden.

Tot hier mijn eerste deel over wat er in het Z.O.L. gebeurde op vlak van organisatiestructuur.


HOE WERD DIT IN HET Z.O.L. AANGEPAKT?

Het European Health Care Reform – rapport, opgesteld door de wereldgezondheidsorganisatie in 1997(10), stelt dat de historiek van "change-management" in ziekenhuizen niet erg bemoedigend is. Er is bovendien ook weinig geweten over de impact van de verschillende krachten en actoren op veranderingsprocessen in ziekenhuizen.

Toch zijn er voorbeelden van succesvolle veranderingsprojecten, zoals het Karolinska Sjukhiset ziekenhuis van Kopenhagen, in 1995 mooi beschreven in een INSEAD-management-case van Tabet en Téboul. In de Karolinska-case ziet men één van de grootste ziekenhuizen van Zweden evolueren van een zware, bureaucratische structuur naar een meer dynamische, competitieve organisatie, bestaande uit 11 divisies.

Nog veel onzekerheid, een complexe omgeving, verschillende verwachtingen… Ik schets u in dit deel het verloop van het veranderingsproces in het Z.O.L. om nadien hierbij kort enkele gehanteerde theoretische concepten te duiden.

DE EERSTE FASE

Het verhaal van het Z.O.L. start op 1 januari 1996 met het ontstaan van de fusie tussen 3 ziekenhuizen; het Sint-Jansziekenhuis van Genk, een OCMW-ziekenhuis, met twee private ziekenhuizen, het André Dumontziekenhuis van Waterschei en het Sint-Barbaraziekenhuis van Lanaken. Het fusieziekenhuis wordt een zogenaamde Autonome Verzorgingsinstelling. De voorbereiding van deze fusie gebeurde in een eerder opgerichte ziekenhuisgroepering vanuit twee sterke krachten:

• de eerste sterke kracht werd gevormd door de beheerders, die overtuigd waren van de grote meerwaarde van een ziekenhuisfusie, mede in functie van de snelle evoluties in de gezondheidszorg, en de verwachtingen vanuit de gemeenschap

• de tweede sterke kracht werd gevormd door het merendeel van de artsen, via de medische raden en de medische diensthoofden met dokter Bart Van Daele, die op vraag van de beheerders en in nauw overleg met de verschillende medische raden, een conceptueel sterk medisch-strategisch plan uitwerkte. Dit plan werd het inhoudelijk kompas voor de volgende jaren.

In het medisch-strategisch plan, dat later ook de basis werd voor het zorgstrategisch plan, werd het concept van de patiëntenprogramma's uitgewerkt. Ofschoon, zoals reeds eerder gezegd, het klassiek ziekenhuisorganogram overeind bleef, kon het Z.O.L. vanaf 1996 en zeker in 1997 en 1998 ervaring opdoen met dit concept, dat in feite structuur gaf aan het medisch departement. Ieder patiëntenprogramma kreeg een medisch coördinator, die met de toenmalige geneesheer-directeur de medische directie vormde. Enkele beleidscoördinatoren ondersteunden deze patiëntenprogramma's als stafmedewerker. De medische directie slaagde erin, via de medisch coördinatoren, de betrokkenheid van de artsen in het globaal medisch beleid sterk te verbeteren en de eerste fase van het medisch strategisch plan te realiseren, inclusief een aantal noodzakelijke korte termijnverbouwingen. Dit was de eerste fase van het veranderingsproces, waarin de basis voor de toekomst gelegd werd.

Het Ziekenhuis Oost-Limburg is Dr. Bart Van Daele veel dank verschuldigd voor zijn pionierswerk zowel bij de inhoudelijke voorbereiding van de fusie, het uittekenen van een nieuw organisatieconcept als de realisatie van de eerste en moeilijkste fase van het veranderingsproces.

Dit ging ook in Leuven niet onopgemerkt voorbij; eind 1998 werd Dr. Bart Van Daele aangesteld tot algemeen directeur van de universitaire ziekenhuizen van Leuven. Vermits echter ondertussen ook de financieel directeur vertrok en Dr. Van Daele in feite de functie van algemeen en medisch directeur combineerde, bleef enkel de verpleegkundig directeur, Jos Froyen, op post. Geen gemakkelijke periode voor het Z.O.L., dat gelukkig kon rekenen op een sterke voorzitter, Jo Vandeurzen, die met de raad van beheer, het schip op koers hield. Nieuwe profielen voor de algemene en medische directie werden uitgetekend, waarbij de functie van geneesheer-directeur bijgevolg ontdubbeld werd hetgeen ons inziens een betere optie is.

Eind 1998, kreeg ik de verantwoordelijkheid van algemeen directeur, samen met een groot mandaat om de ingeslagen weg verder te gaan en dit structureel en organisatorisch te vertalen.

Twee maanden later, in maart 1999, werd dr. Hubert Vandeput aangesteld als medisch directeur. Als voormalig diensthoofd, medisch coördinator en voorzitter van de medische raad kende hij het Z.O.L. door en door, maar even belangrijk: het klikte ook tussen ons beiden, hetgeen een essentieel gegeven is voor het verdere verloop van ons veranderingsproject.

Pas in de loop van 2000 was de directieploeg volledig samengesteld met de aanstelling van Peter Hermans als personeelsdirecteur in maart en Erwin Bormans als administratief-economisch directeur in juni 2000. Ondanks de grote druk ten gevolge van het vele werk deden wij geen toegevingen m.b.t. de kwaliteit en de complementariteit van de directieleden. Het resultaat is een kleine, maar competente en complementaire directieploeg.

Maar ik moet even terug naar het voorjaar van 1999. Door het goede werk tijdens de periode 1996-1998 was de financiële situatie van het Z.O.L. geleidelijk verbeterd en kon er, mits enkele bijsturingen, een budget met een klein overschot gepresenteerd worden. Dit bracht een zekere rust in de organisatie, die de context van de komende veranderingsprocessen gunstig zou beïnvloeden.

Na enkele maanden actief in het Z.O.L., werd ik steeds meer overtuigd van twee elementen:

• het eerste element was dat het Z.O.L. niet alleen op medisch vlak, maar ook op vlak van management, inhoudelijke competenties en motivatie hoofdzakelijk goede medewerkers had

• het tweede element was dat ondanks de positieve evolutie tussen 1996 en 1998 er nog geen organisatorische coherentie en managementintegratie was, enigszins versterkt door een vrij sterke bureaucratisering, mede als gevolg van de structuur en cultuur van een openbaar ziekenhuis.

Met deze vaststellingen kon de tweede fase beginnen.

DE TWEEDE FASE

In het Z.O.L. zetten zich een 30-tal kaderleden aan tafel, multidisciplinair samengesteld en aangevuld met afgevaardigden vanuit de medische directie en de medische raad. Via diverse interactieve sessies en met betrokkenheid van de formele organen werd in juni 1999 een conceptnota gedistilleerd. Deze conceptnota integreerde de positieve elementen sinds de fusie, formuleerde een gewenste organisatorische richting en onderstreepte het belang van coherentie tussen structuur en cultuur. Even belangrijk als de nota zelf was het feit dat het werken eraan een enthousiasmerend effect op onze kaderleden had.

Bij de uitwerking van de conceptnota werd het belang van een goede informatiedoorstroming sterk onderlijnd, via briefings, vergaderingen en de ZOL-krant. De in het medisch-strategische nota geplande verbouwingen konden van start gaan, hetgeen de zich ontwikkelende dynamiek ondersteunde.

Na de zomer van 1999 werd 4 maand de tijd genomen voor de uitwerking van de conceptnota. Voor een aantal specifieke vragen werd beroep gedaan op een consultant-bureau. Dit waren vragen m.b.t. IT-implicaties, boordtabellen, organisatie van functionele diensten enz. Voor ieder domein werd een ad hoc werkgroep geïnstalleerd waardoor de ervaring en expertise van de Z.O.L.-medewerkers kon worden geïntegreerd met de externe invalshoek van de consultant.

Ondertussen werd er met de medische raad hard gewerkt en stevig onderhandeld over een uniforme kostenregeling. Dergelijke regeling is in een fusieziekenhuis zowel om zorginhoudelijke als bedrijfseconomische redenen absoluut noodzakelijk, of anders gezegd; als je geen duidelijke en positieve financiële context hebt, zowel vanuit het ziekenhuis als vanuit de artsen, zal je veranderingsproces niet de noodzakelijke aandacht en steun krijgen die nodig is om te lukken. In het najaar van 1999 werd de nieuwe kostenregeling van het Z.O.L., na een stemming door alle ziekenhuisgeneesheren, goedgekeurd door de medische raad en de raad van beheer. Ofschoon er geen direct verband was met het veranderingsproces was dit een belangrijk en positief moment voor het Z.O.L.

Eind december 1999 kon aan de raad van beheer een voorstel van nieuwe organisatiestructuur worden voorgelegd, geconcretiseerd in een nieuwe rechtspositieregeling, conform de spelregels van een autonome verzorgingsinstelling. Dit gebeurde in goed overleg met de syndicale organisaties. De bespreking met de medische raad m.b.t. de nieuwe taakomschrijving van de medisch coördinator, vooral i.v.m. de positionering t.o.v. de programmamanager en de definiëring van sturende bevoegdheden verliep minder gemakkelijk, maar uiteindelijk werd ook hieromtrent een akkoord bereikt in afwachting van de goedkeuring van een nieuwe algemene regeling, die nog in onderhandeling is. We leerden hieruit dat het overleg met de medische raad door ons in feite te laat gestart was, waardoor de rust en de tijd ontbrak om dit ten gronde uit te klaren. De tweede fase, waarin de nieuwe structuur werd uitgewerkt, kon toch nog volgens het afgesproken tijdschema, worden afgerond.

DE DERDE FASE

Begin 2000 werden, in een paginagrote advertentie, alle nieuwe functies vacant verklaard; de administratief-economisch directeur en de personeelsdirecteur, 7 programmamanagers, 4 zorgcoördinatoren, 3 beleidsadviseurs (=16 vacatures) dienden allen een examen te passeren onder leiding van een extern selectiebureau. Een nog groter aantal functies werd herzien of afgeschaft, maar alle medewerkers kregen de garantie dat er geen afvloeiingen zouden zijn door deze reorganisatie. Er was een goede respons op deze vacatures.

De examens werden georganiseerd in de maanden februari en maart. Het vermoeden van de interne kwaliteit werd bevestigd. Medewerkers die niet slaagden kregen een andere functie, een enkeling verliet het Z.O.L. De 7 bestaande medisch coördinatoren werden herbevestigd in hun functie. Er werd bijzondere aandacht gegeven aan de duovorming tussen de programmamanager en de medisch coördinator.

In het begin van 2000, midden in de meest onzekere periode van het veranderingsproces, namen we met de directie het initiatief om iedere dinsdagnamiddag, gedurende anderhalf uur, op afdelingsbezoek te gaan. Eind 2000 hadden wij 32 werkbezoeken in ons eigen ziekenhuis achter de rug. Deze werkbezoeken, waarvoor de betreffende diensthoofden ons uitnodigden, werden een verademing in de week en een gelegenheid om op afdelingen met artsen en medewerkers te spreken, maar vooral om te luisteren. Onze betrokkenheid naar de ziekenhuiswerking is er sterk door gestegen. De agenda is ondertussen volgeboekt tot de zomer van dit jaar.

In april 2000 werden dan, in aanwezigheid van alle leidinggevenden, de medewerkers voorgesteld die door de raad van beheer aangesteld werden in een nieuwe functie. Een extra editie van de Z.O.L.-krant werd uitgegeven. In mei werden de nieuwe overlegorganen van het Z.O.L. voorgesteld en werd door de voorzitter van de raad van beheer het managementcomité geïnstalleerd. De derde fase van het traject, waarbij de nieuwe structuur werd ingevuld, kon worden afgerond voor de zomer van 2000.

Doelbewust werd daarna een relatieve rustpauze ingebouwd. Iedereen kreeg de gelegenheid om even te herademen en gewoon te worden aan de nieuwe job, het nieuw bureau, de onderlinge nieuwe verhoudingen,… We telden in juni meer dan 1500 deelnemers aan ons personeelsfeest; een verdubbeling tot het voorgaand jaar en een illustratie dat de reorganisatie de sfeer in het Z.O.L. niet had aangetast. Einde juni werd voor het management een dagje Ardennen georganiseerd met sport en ontspanning. Zowel de inhoud als de timing van deze dag waren een schot in de roos. De zomervakantie kon van start gaan.

DE VIERDE FASE

In september werd gestart met de vierde en laatste, maar inhoudelijk de zwaarste, etappe: de uitwerking van de beleidsplannen voor 2001; zowel per patiëntenprogramma als per functionele dienst, gekaderd binnen een globale Z.O.L.-visie. Nu moesten de ambities geconcretiseerd worden. Hierbij werd gebruik gemaakt van de klassieke SWOT-analyses, zowel vanuit het perspectief van de medische dienst, de verpleegafdeling als de functionele diensten. Zowel in september als in oktober werd hieraan hard en goed gewerkt, volledig binnen de nieuwe organisatiestructuur. Artsen, hoofdverpleegkundigen, medisch-coördinatoren, zorgcoördinatoren en programmamanagers werkten geëngageerd mee. Heel deze dynamiek werd gepresenteerd op een beleidsplandag op 10 november. De medisch coördinatoren brachten vanuit hun patiëntenprogramma's hun voorstellen en projecten voor 2001, nadien de functionele diensten om daarna de afstemming tussen beide invalshoeken te starten. In functie van de budgettaire context werden op het managementcomité de opties voor 2001 besproken en in overeenstemming gebracht. De in de professionele organisatie niet eenvoudige coördinatie en afstemming werd door deze aanpak verbeterd. Voor de personeelsopties en de rechtspositieregeling werd een akkoord bereikt met de syndicale organisaties.

De synthese van deze beleidsplannen, met de budgettaire vertaling en een verfijning van de rechtspositieregeling, werd nadien goedgekeurd door de formele organen van het Z.O.L. Met een vergadering voor alle leidinggevenden en een toelichting voor alle ziekenhuisgeneesheren waarbij de beleidsplannen en het budget ook effectief werden overhandigd, kon het jaar 2000 worden afgerond en was 2001 goed voorbereid. Zoals afgesproken bij de start konden we in het Z.O.L. de beleidsplannen voor 2001, inclusief de financiële vertaling, toch met enige fierheid onder de toen witte kerstboom leggen. Deze beleidsplannen staan immers vol concrete initiatieven die onze ziekenhuiswerking zullen verbeteren en waarbij het ook duidelijk is wie daarvoor verantwoordelijk is. De nieuwe Z.O.L.-werking is daarmee op kruissnelheid gekomen.

CONSOLIDATIE

Eind juni werd in het managementcomité de evaluatie van deze beleidsplannen gepresenteerd. Het was een nuttige oefening in het objectiveren en actualiseren van de gemaakte planning. Uit de evaluatie bleek dat er zichtbaar en concreet vooruitgang werd geboekt en dat de onderlinge afstemming sterk verbeterde. Ondertussen is het tweede jaar met de nieuwe werking gestart. De procesaanpak is verder verbeterd. Er werd geopteerd voor een standaardisatie van structuur zodat zowel het concretiseren van doelstellingen, maar vooral ook het opvolgen ervan verbeterd kan worden. De objectieven voor 2002 vanuit directieperspectief werden getoetst met de raad van beheer en via 12 doelstellingen als globaal uitgangspunt geformuleerd. Hierop bouwen de patiëntenprogramma's en de functionele diensten hun eigen beleidsplannen en deze dynamiek wordt, binnen een gegeven budgettaire context, gepresenteerd op de beleidsplandag van 26 oktober. Daarna kan, nog gerichter en met iets meer tijdsmarge het uiteindelijk beleidsplan naar de formele organen gebracht worden. Nieuw was ook dat alle medische diensten een vertegenwoordiger, meestal het diensthoofd, naar de beleidsplandag mochten afvaardigen.

Een positieve ontwikkeling in deze evolutie was de oprichting van de "OK-commissie", waar o.l.v. de hoofdgeneesheer een ruime afvaardiging van de chirurgische diensten, de anesthesie, de apotheek enkele programmamanagers per trimester de werking van het operatiekwartier verder optimaliseren. Dergelijke complexiteit met dergelijke impact voor de ziekenhuiswering kan niet zonder een eigen forum.

Ik schets deze verdere verfijning van onze structuur om te illustreren dat op de basisstructuur van onze organisatie verdere optimalisaties gebouwd kunnen en moeten worden.

THEORETISCHE INZICHTEN

Kort wil ik nu nog enkele theoretische inzichten vermelden waarop we onze aanpak baseerden en ze even concreet toetsen.

A. Er is vooreerst de cruciale rol van informatie in veranderingsprocessen en het geloof in het potentieel van mensen.
   Dit vertrekt vanuit het geloof dat organisaties eigenlijk levende en lerende systemen zijn die in belangrijke mate zelforganiserend zijn, mits ze gevoed worden met de juiste informatie. Dit geloof in de levende organisatie vertrekt vanuit de overtuiging dat in een ziekenhuis de meeste artsen, verpleegkundigen enz. gemotiveerde mensen zijn die goed werk wensen te leveren, die zelf creatief en zelforganiserend wensen te zijn, binnen een globale context(11) met goede informatie- en feedbacksystemen. Goshall(12) stelt in dit verband dat de meeste ondernemingszin en creativiteit, die organisaties vandaag nodig hebben, meestal aanwezig zijn in de organisatie zelf, maar door allerlei omstandigheden kan dit vaak onvoldoende aan bod komen. Ik denk dat dit in ziekenhuizen vaak ook zo is.

B. Management van veranderingsprocessen kan niet zonder een conceptueel kader en een deskundige aanpak.
   Belangrijke veranderingen succesvol implementeren vraagt specifieke deskundigheden en inzichten, maar vereist ook een inspirerend leiderschap. Hierover zijn er veel artikels en publicaties, vanuit diverse invalshoeken en diverse situaties(13). In het Z.O.L. werden o.m. de inzichten van Kotter(14) gebruikt. Hij stelde vast dat organisatorische veranderingen een aantal valkuilen kunnen creëren die uiteraard moeten worden vermeden.
Ik citeer deze 8 valkuilen van Kotter in het Engels om nuanceverlies door de vertaling te vermijden. Het zijn deze valkuilen die we proberen te ontwijken in het Z.O.L.

1. Not establishing a great enough sense of urgency
   De urgentie was einde 1998 in het Z.O.L. op alle niveaus aanwezig t.g.v. het feit dat er operationele stuurloosheid dreigde bij gebrek aan een directie. Bovendien was er toen ook op financieel vlak nog onzekerheid.

2. Not creating a powerful enough guiding coalition
   Mede door de moeilijke context van eind 1998, maar ook t.g.v. de vaste wil om zich organisatorisch te verbeteren, ontstond een kleine groep die een sterke motor voor het veranderingsproces zou worden. Met de voorzitter van de raad van beheer, gesteund door 3 andere beheerders van het directiecomité, de nieuwe algemeen directeur en de medisch directeur ontstond een kleine kerngroep. Deze groep werd stapsgewijs verruimd door de uitbreiding van de directie, enkele kadermedewerkers die nadien programmamanager werden en enkele medisch coördinatoren, ondersteund door een dynamische organisatieadviseur en in nauw contact met de voorzitter van de medische raad en de syndicale organisaties. Op die wijze ontstond een groep die, met de kerngroep, uit een 10-tal slagkrachtige mensen bestond.

3. Lacking a vision
   Met het medisch-strategisch plan werd reeds in 1996 een consistente medische visie ontwikkeld. Het bleek echter noodzakelijk om in relatief eenvoudige termen de organisatorische visie naar de toekomst te formuleren en de onzekerheid snel weg te nemen. Dit gebeurde op de hoger beschreven wijze door de conceptnota van juni 1999. Hierbij werd Kotters waarschuwing in het achterhoofd gehouden: als je niet in vijf minuten aan iemand je visie kan meedelen en je krijgt daarbij niet een reactie waaruit blijkt dat deze persoon het verstaan heeft én geïnteresseerd is, moet je je visie verder uitwerken en expliciteren. Dit gebeurde van juni tot december 1999.

4. Undercommunicating the vision by a factor of ten
   Via de maandagbriefing, de permanente aandacht aan informatiedoorstroming in allerhande overlegorganen, de trimesteriële bijeenkomsten met alle leidinggevenden, de verplichting van gerichte verslaggeving, de Z.O.L.-krant, de afdelingsbezoeken enz. werd getracht de informatiedoorstroming over zowel de visie als de fasering van de aanpak goed te communiceren. Maar even essentieel is de informatiedoorstroming tussen de leden van de kerngroep, die terzake dagelijks een overleg en afstemmingsmoment hadden en nog steeds hebben.

5. Not removing obstacles to the new vision
   Ofschoon ook hier een hele weg werd afgelegd, blijft dit de belangrijkste bedreiging van het veranderingsproces, vooral m.b.t. het decentraliseren van bevoegdheden en de relatief zware bureaucratische procedures als gevolg van de spelregels van het openbaar bestuur. Helaas was en is het statement van Ghosal(15) hierbij soms nog ten dele van toepassing: “so much what we call management consists in making it difficult for people to work”. Bovendien zijn er in de Z.O.L.-cultuur een aantal minder sterke punten, waarop ik hier niet verder zal ingaan, die nog verder weggewerkt of verbeterd moeten worden.

6. Not systematically planning for and creating short-term wins
   Zowel in 1999 als in 2000 werd de voorgestelde en gecommuniceerde planning gerealiseerd. De conceptnota in juni 1999, de nieuwe rechtspositieregeling en organisatiestructuur in december 1999, de verbouwingen, de aanwervingsexamens en aanstellingen in het voorjaar, de beleidsplandag van 10 november en de goedkeuring van de beleidsplannen en budget in december. Het realiseren van deze timing was ook noodzakelijk om het vertrouwen; zowel van de beheerder als de medewerkers te behouden.

7. Declaring victory to soon
   Ofschoon met enige fierheid t.g.v. de goed uitgewerkte beleidsplannen, tal van initiatieven genomen worden om de werking te verbeteren en de gemeten patiëntentevredenheid toeneemt, blijven we met beide voeten op de grond. Er zijn, zoals gezegd, nog punten die verder uitgewerkt moeten worden, punten van inhoudelijke aard, maar ook discussies over rolverwachting en rolinvulling, als over hoe mensen informeren en motiveren, hoe conflicten hanteren, hoe de verchillende belangen beter met elkaar kunnen verzoenen… Bij de vooropgestelde eerste evaluatie van juni 2001 mogen zeker bijsturingen en aanpassingen verwacht worden.

8. Not anchoring changes in the corporation's culture
   Doorheen het veranderingsproces werden een aantal attitudes voortdurend geaccentueerd; commitment voor het resultaat i.p.v. een vrijblijvende inspanning op managementvlak, vriendelijkheid naar interne en externe klachten, permanente aandacht voor informatiedoorstroming, een belangrijke plaats voor klachtenbehandeling en opvolging enz., objectiviteit en transparantie in de interne debatten enz. Z.O.L. vordert op dit vlak, maar heeft ook hier nog zeker een verbeteringsmarge.

C. Verder zijn er nog de inzichten omtrent weerstanden tegen verandering die men moet pogen te begrijpen en weg te werken(16).
   Maar veranderingsprocessen verlopen bijna nooit helemaal zoals voorspeld en naast een aantal inzichten en competenties is er bij succes ook steeds een deel geluk(17). Kunnen externen helpen bij de aanpak en het verloop van het veranderingsproject? Voor bepaalde aspecten zeker wel; de nood aan externe ondersteuning is afhankelijk van enerzijds de kracht en competenties van de organisatie zelf om de gestelde doelen te bereiken en anderzijds van de meerwaarde die externen kunnen leveren bij zeer specifieke aspecten of invalshoeken. Een kruisbestuiving tussen de interne dynamiek en de externe bril heeft ons op een aantal terreinen effectief geholpen.

Tot daar het verhaal van de aanpak van het ziekenhuis Oost-Limburg en enkele theoretische concepten, die wij gebruikten. Het is niet de drastische aanpak geworden, die Christensen e.a. zeer recent in de Harvard Business Review voorstelden voor de gezondheidssector: “Don't be scared to invest the institution that could put you out of business, stop investing in dying business models, create new organisations to the disrupting”(18). Het werd een stapsgewijze, maar volgehouden, weg die werd afgelegd.


BESLUIT

Op 5 jaar tijd werd in het Z.O.L. een organisatiesturctuur gebouwd die het potentieel heeft om, in een groot ziekenhuis, sneller en beter te kunnen inspelen op de evoluties en de verwachtingen in de gezondheidssector. Managementparticipatie van artsen kreeg er concreet gestalte, duidelijke en korte beslissingslijnen met geëxpliciteerde rolverwachtingen werden uitgewerkt, bijzondere aandacht werd gegeven aan informatiedoorstroming, goed uitgewerkte beleidsplannen concretiseren de werk- en actiepunten.

Het managementcomité is het kruispunt voor de leiding van de patiëntenprogramma's met de functionele diensten en alle professionele groepen zijn erin structureel vertegenwoordigd. De eerste positieve effecten van deze manier van werken op de organisatiecultuur worden zichtbaar. Veranderingsprojecten brengen veel moeilijke momenten mee, momenten van twijfel en ze vragen een groot commitment van velen in de organisatie.
Maar tezelfdertijd realiseren wij ons ook nog de vele werkpunten en de randvoorwaarden die verder ingevuld moeten worden. Werkpunten zijn er nog op vele terreinen; wij worden er dagelijks mee geconfronteerd en ze hebben zowel betrekking op wat wij doen als hoe wij dat doen. Ze houden ons met beide voeten op de grond.

Maar in een ziekenhuis, waar het uiteindelijk gaat over mensen die zich met een hulpvraag tot een arts of een verpleegkundige richten, moeten we de kwaliteit van deze patiëntenrelatie blijven nastreven als de uiteindelijke opdracht waarvoor we staan. Het is immers in deze patiëntenrelatie dat de concrete hulpvraag opgelost moet worden, niet door het ziekenhuis, niet door de organisatiestructuur, niet door het management, maar door artsen, verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers.

Structuren kunnen daarbij helpen, maar dit zullen dan structuren moeten zijn die het potentieel hebben om het goede van de professionele organisatie nog te verbeteren. Maar het zullen evenzeer structuren moeten zijn die ook in staat zijn om de zwakke punten weg te werken, door de muren van het ziekenhuis heen, gesteund door toenemende technologische mogelijkheden. Het zal op termijn steeds meer via structuren, samenwerkingsverbanden en netwerken zijn dat de verschillende professionele competenties van artsen en anderen in het misschien virtuele ziekenhuis van de toekomst beschikbaar zullen zijn.

We hebben in het Z.O.L. gepoogd een organisatiestructuur te maken die het potentieel heeft om onze werking verder te verbeteren en de te anticiperen op toenemende mogelijkheden en verwachtingen. Patiënten, families, verwijzers, artsen en medewerkers zullen ons snel leren of dit succesvol was of niet.

Geshal deed ooit de volgende uitspraak die, ofschoon, geformuleerd vanuit het bedrijfsleven, o.i. ook de meest kritische succesfactor is voor veranderingsprojecten in ziekenhuizen: "Companies cannot renew their business unless they first revitalize their people", erg vrij vertaald als: "uw ziekenhuiswerking verbeteren en echt vernieuwen zal maar lukken als uw artsen, uw verpleegkundigen en uw andere medewerkers zich goed voelen, zich gewaardeerd en gesteund weten en mede daardoor hun zorg- en hulpverlening aan patiënten verder kunnen en willen verbeteren." Zonder dat heeft een veranderingsproject in een ziekenhuis, ondanks de beste intenties, o.i. geen slaagkansen.


NOTEN

1. WHO Regional Publications, nr. 72. European Health Care Reform, Analysis of Current Strategies, 1997.

2. VLEUGELS A.: Hospital Governance, principes van goed bestuur in ziekenhuizen, Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2000, p. 4.

3. DE BAKKER B.: fusies, een aanzet tot het realiseren van managementparticipatie door artsen in ‘Op maat gesneden', Samenwerking tussen ziekenhuizen in Vlaanderen van de 21e eeuw, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 124 e.v.

4. MINTZBERG H.: Mintzberg over management: de wereld van onze organisaties. 1991.

5. Hospital Governance. Principes van goed bestuur in zekenhuizen, KU Leuven, Centrum voor ziekenhuis en verplegingswetenschap, 2000, 24 blz.

6. DE BAKKER B.: O.C., p. 131

7. DURLINGER B.: Managementparticipatie van medische specialisten; visies, aanpak en vormgeving. Ontwerpen en veranderingen van zorgprocessen. De Tijdstroom, Utrecht, 1994, geciteerd in Degadt P. Reflecties bij het voorgestelde governancemodel, Acta Hospitalia, 2000, nr. 2. Themanummer, p.58.

8. CARPAY J.J.: Ziekenhuismanagement moet een gemengd palet zijn, Mediaan, 2, no. 2000, p. 4-5.

9. ILES VALERIE: Really managing health care. Health Services Management, Open University Press, 1997, 191 blz.

10. WHO, o.c, nr. 72, p. 231.

11. Wheatly M.J. and Kellner-Rogers M., Breathing life into organisations, Journal of Quality an Participation, July – august 1995

12. GOSHAL S.: Shaping Peoples's Behaviour: Changing 'The Smell of the Place', artikel opgenomen in de cursus arbeids- en organisatiepsychologie van D. Buyens, MBA-cursus aan de Vlerickschool, 2000.

13. KOUZES J.M., POSNER B.Z.: The Leaderschip Challenge, artikel van A. Blum, The Practices and Commitments of Exemplary Leadership, opgenomen in de cursus van J. Chilingerian tijdens de Strategic Leader Summerschool te Granada en Boedapest, 1998.

14. KOTTER J.P.: Why transformation efforts fail, Harvard Business Review, march april 1995, p. 59-67.