REVUE HOSPITALS.BE

ÉVALUATION EXTERNE DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE: RÔLE DES ORGANISMES ASSUREURS ET CHOIX D'AVENIR

PAR RAF MERTENS ET XAVIER DE BÉTHUNE
Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes

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La qualité des soins est devenue un enjeu dont l'importance est reconnue par tous les acteurs concernés: les patients, les médecins et l'ensemble du personnel soignant, la direction des hôpitaux, tous s'accordent pour dire que l'assurance qualité doit aujourd'hui faire partie intégrante de l'activité médicale. De même, les autorités responsables du système de soins de santé et les organismes assureurs partagent cette préoccupation: garantir au mieux que les importants moyens versés dans le secteur, consistent effectivement en une prise en charge optimale des personnes qui en ont besoin.

Mais alors que, sur le principe les avis sont plutôt unanimes, les visions sur la manière de mettre ces principes en pratique peuvent être fort différentes. Ainsi, derrière les mêmes termes, comme par exemple la notion d'évaluation de la qualité, peuvent se cacher des conceptions parfois diamétralement opposées, sans que cette opposition soit nécessairement explicite voire consciente. Ces termes sont compris par les uns comme une revue de cas cliniques, qui se passe strictement entre pairs, tandis que d'autres les traduisent tout de suite en palmarès des hôpitaux(1), rendus publics dans le plus pur style Test Achat.

Depuis quelques années un palmarès des hôpitaux est publié en France. Ce palmarès est critiqué(2), il est basé sur des critères pour le moins douteux. Pourtant, la revue Le Point a emboîté le pas à Science et Avenir cet été avec de nouveaux classements. Le créneau médiatique doit être porteur.

Plus près de chez nous, les initiatives se multiplient pour proposer des instituts ou des services qui vont étudier la qualité des soins et des services de santé, tout en protégeant le point de vue ou les prérogatives de différents acteurs et groupes de pression. On trouve sur Internet des modèles de feedback et des profils de consommation de soins, frappés d'anonymat à divers degrés, et mis à la disposition de divers publics. Les ministères en charge de la santé publique et les organismes assureurs exploitent de plus en plus intensivement les bases de données à leur disposition pour produire des études sur la qualité des soins.

Il sera clair dès maintenant, qu'outre le bénéfice direct de meilleurs soins, le débat sur la qualité des soins ait des ramifications importantes dans le domaine économique, juridique, social et bien sûr politique. Avant donc de pouvoir canaliser les motivations, convergentes et divergentes, des uns et des autres vers un projet qui est réellement porté en commun par tous les partenaires, il faudra clarifier et expliciter un certain nombre de choix.

L'objectif de cet article est de répertorier les principaux domaines où il faudra faire des choix et parcourir les options qui s'offrent avec leurs contraintes et conséquences respectives. Nous indiquerons également quelles options la Mutualité Chrétienne, en tant qu'organisme assureur sans but lucratif, voudrait privilégier.

Après quelques choix sur “qui” (propriété de l'évaluation, financement), nous nous intéresserons au “quoi” et au “comment” (objectifs, méthodes, indicateurs, résultats) avant de tenir compte de quelques éléments de contexte (dynamique, ancrage international).


QUI EST LE PROPRIÉTAIRE DE L'ACTION D'ÉVALUATION?

Il est clair qu'une évaluation de la qualité ne peut rester strictement confinée au sein de l'hôpital. Même si l'exercice est efficace et effectué selon toutes les règles de l'art, il manquerait d'un certain pouvoir de conviction lorsqu'il s'agit de rassurer les patients, les médecins référents ou encore les financeurs sur sa pertinence et son impact réel. C'est bien pourquoi un programme d'assurance qualité peut difficilement faire l'économie d'un lien fonctionnel avec une instance externe(3). Mais alors, qui aura le contrôle du programme? Qui en définira le contenu? À qui appartiendront les résultats?

Les intervenants potentiels sont nombreux et tous présentent des lettres de créance tout à fait légitimes: le monde universitaire s'avance comme garant du niveau scientifique; le pouvoir politique revendique un droit de regard afin de guider ses prises de décision; les assureurs veulent des garanties de value for money; des firmes de consultance privées s'avancent comme agents indispensables à l'objectivité et la fiabilité des contrôles; les associations de consommateurs et la presse revendiquent la transparence et la responsabilisation de tous ceux qui travaillent avec l'argent du contribuable. Les professionnels de la santé font valoir leur position d'acteur principal, leurs compétences particulières et l'importance du lien de confiance qui doit exister entre eux et leurs patients, pour se positionner en garants exclusifs de la qualité des soins. La crainte du dictat consumériste ou de l'étau du managed care purement financier joue évidemment aussi un rôle dans ce débat.

Mais on ne pourra jamais garder les portes de l'hôpital fermées de manière hermétique. Si le monde hospitalier n'entame donc pas de manière volontariste le dialogue avec les autres acteurs, il risque fort de devoir faire face aux exigences ponctuelles d'une série croissante de “clients” et de partis intéressés stakeholders individuels. Avec une diminution d'autonomie substantielle et une perte de temps et d'énergie majeure pour répondre en ordre dispersé à chaque interpellation… et le risque de perdre en fin de compte les valeurs que le corps médical cherche à protéger.

L'évaluation de la qualité des soins doit donc enfin sortir du seul cadre du "colloque singulier" clinique où elle s'est trop longtemps retranchée et devra également apprendre à faire face aux attentes de la société d'aujourd'hui et aux exigences d'une politique de financement des soins de santé réaliste et équitable. Chacun possédant une partie importante de la "vérité", l'évaluation externe ne pourra donc se développer de manière crédible qu'en partenariat réel entre les principaux acteurs.


QUI FINANCE QUOI?

A priori, il semble logique de préconiser que le ou les propriétaire(s) du processus d'évaluation en soi(en)t également le(s) financeur(s). Ainsi, aux Pays-Bas, les hôpitaux financent en grande partie les programmes d'assurance qualité, dont ils ont également le contrôle. Au Canada, l'accréditation est gérée par différentes associations professionnelles et est autofinancée (vente de manuels et de formations; facturation des audits).

Dans le contexte belge, au moins 75 à 80% des dépenses en soins de santé sont couvertes par un financement collectif, provenant dans une large mesure des cotisations sociales. Il reste étonnant qu'un budget annuel de plus de 500 milliards soit dépensé pour les soins de santé, sans que ne soient dégagés quelques milliards pour en analyser formellement et en profondeur la qualité, l'adéquation, la pertinence et l'efficience. Il faut que le système de santé se donne des outils de gestion plus performants, non seulement pour développer un réelle politique d'assurance qualité, mais aussi pour assurer un suivi continu du système sur le plan de la santé publique, de la prévention, de l'équité et l'accès, de l'évaluation des technologies médicales et de l'adéquation du système de financement.

Les organismes assureurs sont aujourd'hui responsabilisés quant à la bonne utilisation des ressources pour les soins de santé. Par leurs démarches dans le domaine de la qualité des soins, les Mutualités Chrétiennes montrent clairement qu'elles prennent cette responsabilité à cœur, et qu'elles veulent le faire en partenariat avec le monde médical et hospitalier. Elles collaborent avec les hôpitaux et les prestataires dans le cadre de projets de promotion de la qualité des soins. Des dossiers thématiques sur les pratiques cliniques sont élaborés et des modèles de rétro-information à destination des médecins et des hôpitaux sont placés sur Internet (www.mc.be sous la rubrique "Prestataires").

La collaboration devient plus immédiate au sein des cercles de qualité, développés dans le cadre de l'Assurance Hospitalisation Solidaire des MC. Des médecins hospitaliers et des MC partagent leurs points de vue et comparent leurs expériences et leurs résultats sur des sujets aussi variés que la consommation d'antibiotiques préopératoire, les erreurs en matière de transfusion, la prise en charge de la douleur ou les pratiques en cas de sténose vasculaire périphérique.

Les MC ont aussi constitué un Fonds d'Evaluation des Innovations Médicales (FedIM), qui donne aux hôpitaux la possibilité d'introduire et d'évaluer scientifiquement des innovations technologiques (sondes de radiofréquence, Heartport®, résection d'endomètre par laser,…) ou des changements organisationnels (rôle du service d'urgence, éducation des patients diabétiques, soutien psychologique en cas de chimiothérapie,…). Un comité de pilotage médical, où les représentants des hôpitaux sont majoritaires, coordonne les cercles de qualité et le FEdIM.


QUELS SONT LES OBJECTIFS ET MÉTHODES?

Le choix des objectifs d'une évaluation externe fait l'objet d'âpres discussions(4)(5). De manière un peu caricaturale, les positions se situent entre les deux extrêmes suivants:

• D'une part, le discours est du type “l'évaluation doit nous (les patients actuels ou potentiels, les payeurs, les autorités responsables) permettre de savoir qui sont les bons et les mauvais” (bons ou mauvais en termes de qualité, de coût/efficacité, de satisfaction…).

• De l'autre côté du spectre, se situe le point de vue selon lequel “l'évaluation doit être en premier lieu un instrument d'auto-évaluation, objectivé par un regard externe, dans le but d'améliorer la qualité”.

Les corollaires sur le plan méthodologique sont assez évidents. Dans le premier cas, l'accent sera davantage mis sur l'aspect contrôle externe, ce qui peut entraîner, le cas échéant, des phénomènes d'évitement et d'amélioration cosmétique des résultats de la part du contrôlé.

Dans le deuxième cas, il s'agira d'une action d'accompagnement beaucoup plus participative avec un objectif pédagogique clairement exprimé, dont la validité externe reste évidemment à garantir.


LE CHOIX DES INDICATEURS

Classiquement, l'on distingue la triade de Donabedian: structure — processus — résultat. La préoccupation pour les aspects structurels, architecturaux et autres, sont plutôt l'apanage de la procédure d'agrément classique. Aujourd'hui, il est largement accepté qu'il faut aller beaucoup plus loin: codification et suivi continu des procédures, gestion du risque, surveillance des complications, recueil et analyse des accidents thérapeutiques, monitorage des résultats thérapeutiques et de la satisfaction des patients et de leur proches…

Les indicateurs de résultats sont en général plus difficiles à utiliser pour différentes raisons. Les complications et incidents qu'on essaye de prévenir sont dans l'ensemble peu fréquents, d'où le besoin d'une collecte de données importante, voire continue. De plus, il ne sera pas toujours aisé de faire la distinction entre les conséquences des erreurs évitables et les complications inhérentes à la dégradation inéluctable de l'état du malade. Enfin, la question de la référence par rapport à laquelle les résultats pourront être interprétés, reste fort débattue. Les moyennes statistiques par exemple, nationales ou autres, n'ont qu'une valeur très relative. Toutefois les indicateurs de résultats ont l'avantage de se focaliser sur les enjeux réels et rencontrent ainsi les exigences du patient pour lequel le résultat des soins peut être une question de vie ou de mort, de souffrance ou d'handicap définitif.

Du point de vue de l'organisme assureur et des autorités administratives et politiques, des indicateurs de coût/efficacité, de coût/utilité et d'efficience ne peuvent pas manquer au tableau. L'hôpital ne fonctionne pas dans un espace isolé et autonome et, un manque d'efficience dans un domaine privera inévitablement d'autres domaines d'une partie de leurs ressources.

Par ailleurs, on peut aussi trouver un nombre d'indicateurs que l'on pourrait qualifier d'indicateurs de "performance pervertie": "optimisation" de la facturation, interprétations "originales" de la réglementation, indicateurs de surconsommation etc. dont le contrôle fait partie des tâches des mutualités.

Depuis près d'une décennie, un vaste mouvement "qualité" a balayé le monde industriel occidental, avec la vague de certifications ISO 9000 (et dérivés) comme sa manifestation la plus visible. Le secteur hospitalier n'a pas échappé à cette tendance. Plutôt orientée vers la standardisation des procédures et des aspects organisationnels, cette approche s'adapte surtout aux services techniques ou à composante technologique importante (laboratoire, radiologie, radiothérapie, stérilisation, cuisine…).

En parallèle à l'approche fort "procédurale" de la certification ISO, l'on a vu se développer des systèmes axés principalement sur la qualité du management. Parmi ceux-ci, l'EFQM (European Forum for Quality Management) s'est particulièrement intéressé au monde hospitalier(6).

Si l'on regarde au-delà de nos frontières, on constate que dans plusieurs pays, il existe des mécanismes d'accréditation des prestataires pratiques et des institutions qui reposent le plus souvent sur des indicateurs de processus. Un vaste éventail de domaines et d'aspects du fonctionnement hospitalier sont confrontés à des standards préétablis, rassemblés dans un manuel d'accréditation. Depuis plusieurs décennies, ce type d'accréditation est développé par la Joint Commission(7)(8). Ainsi aux USA, la JCAHO (www.jcaho.org) passe en revue les procédures de soins dans les hôpitaux sert de modèle pour un nombre toujours croissant de pays. Au Royaume Uni, le manuel du Health Quality Service (antérieurement nommé King's Fund Organizational Audit; www.hqs.org.uk) compte aujourd'hui plus de 2000 items.

En Australie, le guide EQUIP combine standards, indicateurs cliniques et recommandations pour la pratique (www.achs.org.au/open/equip_main.htm). Aux Pays-Bas, le contrôle de qualité repose en partie sur l'observation directe des pratiques et des actes de soins(9) (www.cbo.nl), mais des initiatives d'accréditation plus "classiques" s'y développent aussi (www.niaz.nl). En France l'ANAES (www.anaes.fr) poursuit le travail de l'ANDEM unissant sous le même toit une accréditation style JCAHO(10) et la production en publiant des études d'évaluation et des recommandations de pratique clinique.

Il n'est manifestement pas possible, au stade actuel, de développer toutes les approches en même temps, et il faudra donc définir des domaines prioritaires. Ce choix devra cependant être fait en tenant compte des attentes et des exigences de tous les acteurs concernés, à commencer par les patients.


QUELS TYPES DE RÉSULTATS VEUT-ON OBTENIR?

Cet aspect de l'évaluation externe dépend bien sûr fortement de l'identité du propriétaire de la procédure d'évaluation et de ses objectifs, mais il s'agit d'un élément clé qui a tout avantage à être clairement explicité et argumenté de manière robuste.

Le choix d'un système produisant soit une sorte de "palmarès" public des hôpitaux , soit un rapport confidentiel destiné à la seule institution concernée, déterminera les rapports entre l'évaluateur et l'évalué.

De même, l'impact potentiel sur la qualité des soins d'un seul ou de quelques scores de performance synthétiques semble a priori moins grand que celui que peut avoir par exemple un rapport détaillé de la visite d'une équipe multidisciplinaire dans le cadre d'un système d'accréditation. Le niveau de détail du résultat de l'évaluation externe, pouvant varier d'un simple "bon/pas bon", via un système d'étoiles (style guide Michelin), et allant jusqu'au rapport détaillé tel que mentionné plus haut, reflète en effet fortement la volonté (ou non) d'utiliser l'évaluation comme un outil "pédagogique" venant en soutien à une dynamique institutionnelle d'amélioration de la qualité. L'alternative étant de l'utiliser comme un outil d'exclusion ou de classification.

La Mutualité Chrétienne s'oppose vivement à cette dernière approche: il est beaucoup plus productif (en termes de prise en charge pour l'ensemble de nos membres) de promouvoir un "nivellement vers le haut" de toutes les institutions hospitalières, que d'opérer des distinctions entre catégories d'hôpitaux, qui provoqueront inévitablement l'apparition de seuils financiers multiples et renforceraient ainsi la tendance déjà trop présente vers une dualisation de la médecine.


DYNAMIQUE ET CONTINUITÉ

L'évaluation de la qualité ne peut jamais être un exercice ponctuel unique, et cela pour plusieurs raisons. Tout d'abord parce que l'excellence n'est jamais acquise une fois pour toute, mais demande une attention continue. Ensuite parce que de nouveaux enjeux et de nouveaux problèmes surgissent constamment dans un domaine aussi évolutif que le monde médical.

Typiquement, des systèmes d'accréditation ou de certification opèrent avec une périodicité de deux à cinq ans. C'est un choix à faire en fonction de l'équilibre entre efficacité et lourdeur du système. Certains systèmes modulent les intervalles en fonction des résultats obtenus; d'autres comportent aussi des mesures d'accompagnement et d'amélioration de la qualité continue entre les moments d'audit.

L'évaluation doit s'adapter aux évolutions de la pratique, cela semble évident. Mais, d'autre part, il y a un intérêt à maintenir certains indicateurs strictement inchangés pendant une période de temps prolongé. Le meilleur élément de comparaison pour un hôpital est, en effet, souvent sa propre performance accomplie lors des années précédentes.


QUELLES CONSÉQUENCES PRÉTEND-ON ATTACHER À L'ÉVALUATION?

Lorsqu'on dit évaluation, le risque existe bien sûr toujours que le résultat en soit insatisfaisant. Quelles conséquences prétend-on y attacher?

Au même titre que l'agrément tel qu'il existe aujourd'hui, le but ne peut pas être de carrément fermer des hôpitaux. Par contre, il faut un minimum de conséquences, sans lesquelles l'évaluation serait vidée de son sens et risque fort de ne pas être prise au sérieux. Une certaine transparence des résultats qui peuvent être, on sait, dosés de différentes manières, lui donne un poids indéniable.

Faut-il des conséquences financières? Dans quelle mesure celles-ci risquent-elles de compromettre une relation de collaboration constructive entre évaluateur et évalué?

À ce stade, il nous semble qu'il faut favoriser l'aspect éducatif et de soutien que peut comporter une évaluation externe. Dans le même ordre d'idées, il ne paraît donc pas indiqué d'envisager des sanctions lourdes. Le but affirmé doit être d'accompagner les initiatives de tous les hôpitaux pour atteindre un meilleur niveau de qualité. Dans ce but, il est peut-être utile de travailler avec des accréditations partielles ou provisoires, permettant aux services ou unités ayant des résultats insuffisants d'atteindre le niveau voulu.
Idéalement, ceci implique également un accompagnement vers une amélioration, celle-ci sera évidemment conditionnée par les moyens disponibles.


ANCRAGE INTERNATIONAL

La variété de systèmes d'évaluation de la performance des hôpitaux observée selon les pays, et même en fonction des régions dans certains pays, sont le reflet d'autant de développements qui se sont faits de manière relativement autonome et en réponse aux particularités de chaque système sanitaire spécifique. Force est pourtant de constater que dans tous les pays occidentaux, le monde hospitalier se trouve confronté aux mêmes types de problèmes, et que souvent, les moyens de les aborder ne diffèrent que dans les détails. Il semble donc tout à fait logique de chercher des réponses qui soient comparables d'un pays à l'autre. Ceci n'a pas seulement comme avantage de pouvoir envisager des comparaisons internationales, mais aussi de pouvoir bénéficier d'un savoir-faire et d'une expérience beaucoup plus larges que ce qui serait disponible dans un seul pays.

Le projet ALPHA (www.isqua.org.au/isquaPages/Alpha.html) de l'ISQua (International Society for Quality in Health Care) est une initiative qui veut promouvoir un standard d'excellence international pour les programmes d'évaluation externe qui se font dans les différents pays. Toute nouvelle initiative du genre devrait s'insérer dans une logique internationale, sans quoi elle risque fort de ne pas trouver sa légitimité envers les différents partenaires, dans un marché qui devient toujours plus mondialisé.


CONCLUSION

Que peut répondre une mutuelle mutualité quand un de ses membres lui demande où aller pour se faire soigner de manière optimale, sans que cela ne coûte une fortune. Doit-elle faire l'analyse de ses bases de données et publier un palmarès ? Doit-elle garder la neutralité évasive d'un spectateur sur la ligne de touche?

Nous pensons qu'il est préférable de pouvoir offrir aux patients, la garantie de la qualité dans tous les hôpitaux . C'est dans cette logique que doit s'inscrire un programme d'évaluation externe de type accréditation. Il est temps que les tous les acteurs se rencontrent pour donner corps à un projet commun et que tous garantissent au malade, la recherche permanente d'une qualité optimale. Les instruments existent. Il ne reste qu'à faire les choix et à commencer, sans plus attendre.


RÉFÉRENCES

1. HOUDART P., MALYE F., VINCENT J.: Le guide des hôpitaux. Ed. Le pré aux Clercs/Sciences et Avenir, 1998.

2. CHALE JJ., NAIDITCH M.: Faut-il classer les hôpitaux? Retour sur une enquête controversée. La Recherche 1999, n° 324 (octobre):70-74.

Voir aussi: Claes V. Peut-on distinguer les bons des mauvais hôpitaux? Réflexions de "La Recherche" sur les palmarès hospitaliers. Intra Muros, octobre 1999.

3. SHAW CD.: Editorial. The role of external quality assessment in improving health care. Int.J.Qual.Health Care 2000; 12: 167.
Note: L'entièreté de ce numéro 3 de 2000 de l'International Journal for Quality in Health Care est consacré aux différents modèles d'évaluation externe.

4. DAVIES HT., MARSHALL MN.: Public disclosure of performance data: does the public get what the public wants? Lancet 1999; 353:1639-40

5. MARSHALL MN., SHEKELLE PG., LEATHERMAN S., BROOK RH.: The public release of performance data. What do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000; 283: 1866-74.

6. SHAW CD.: External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRT project on visistatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European countries. Int.J.Qual.Health Care 2000; 12: 169-75.

7. PATTERSON, CH.: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Inf . Contr. Hosp. Epidemiol. 1995; 16: 36-42.

8. Joint Commission Ressources. 2001 Hospital Accreditation Standards. JCAHO, Oakbrook Terrace, Il, 2001.

9. VAN WEERT C.: Developments in professional quality assurance towards quality improvement: some examples of peer review in the Netherlands and the United Kingdom. Int.J.Qual.Health Care 2000; 12: 239-42.

10. SEGOUIN C.: L'accréditation des établissements de santé. De l'expérience internationale à l'application française. Les dossiers de l'AP-HP. Ed. Doin/Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 1998.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/2/No245]