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REVUE HOSPITALS.BE
L'ÉCHEC D'UNE FUSION DE DEUX CENTRES HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES: ALTERNATIVES DE RESTRUCTURATION
PAR NICOLE ROCHAT
Secrétaire générale, Association Vaud-Genève, Lausanne, Suisse
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Devant des difficultés économiques croissantes et des déficits publics importants, les autorités politiques des Cantons de Vaud et de Genève décident, en 1990 de regrouper les activités médicales de pointe des deux Hôpitaux universitaires de Lausanne et de Genève et de développer des complémentarités entre les deux sites, ainsi que d'harmoniser les outils informatiques. Ces décisions sont concrétisées par une Convention de collaboration entre les deux Cantons.
Pendant deux ans, les décideurs des administrations sanitaires et des deux hôpitaux universitaires se réunissent sans aboutir à des résultats concrets.
Aucun concept de regroupement des activités médicales spécialisées n'est élaboré, malgré des réunions fort nombreuses.
Les secteurs de la gestion hospitalière et de l'informatique ne sont même pas abordés.
Cet immobilisme conduit les deux Ministres de la santé à décider de créer une association entre les deux Cantons pour développer une collaboration sanitaire Vaud-Genève plus structurée.
CRÉATION DE L'ASSOCIATION POUR LA COLLABORATION ENTRE LES CANTONS DE VAUD ET DE GENÈVE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES (CI-APRÈS L'ASSOCIATION VAUD-GENÈVE)
L'Association Vaud-Genève est fondée en 1993. Son nom, complexe, est le résultat de longues discussions entre les autorités politiques des deux Cantons.
La composition de l'Association Vaud-Genève fait, elle aussi, l'objet de négociations difficiles pour déterminer quelle serait la part de représentants des Universités et celle relevant des hôpitaux universitaires.
L'Assemblée générale comprend tous les décideurs de la santé et de l'instruction publique des deux Cantons, soit 20 personnes.
Le Comité est constitué des deux Conseillers d'Etat de la santé et des responsables des hôpitaux universitaires, soit les Directeurs généraux, les Directeurs médicaux, les doyens des Facultés de médecine et les représentants du conseil médical (10 personnes).
Le Bureau exécutif comprend les huit responsables hospitaliers sus-mentionnés.
Ce choix a eu une influence décisive sur le fonctionnement de l'Association Vaud-Genève, qui a clairement privilégié la médecine clinique au détriment de la médecine fondamentale.
Il faut relever que l'initiative de cette coopération émane essentiellement des Conseillers d'Etat chargés des Départements de la santé des deux Cantons, en raison des coûts élevés engendrés par les deux hôpitaux universitaires.
Parallèlement, un "Fonds de coopération" est créé. Il est alimenté paritairement par les deux Cantons de 1993 à 1997. Pendant ces cinq ans, ces derniers ont versé la somme de 31 millions de francs suisses environ.
Les objectifs de cette association sont les suivants:
• Soutenir des projets de restructuration, ayant pour but de répartir les activités de médecine de pointe entre Lausanne et Genève;
• Établir un plan directeur de regroupement des activités des deux hôpitaux universitaires;
• Promouvoir des projets communs de développement créant des complémentarités entre les deux sites et financés par le fonds de coopération.
APPROCHE PAR PROJET
Après un an de discussions, les membres du Bureau de l'Association Vaud-Genève lancent un appel d'offres ouvert à tous les responsables médicaux des deux hôpitaux universitaires, et 105 projets communs sont présentés.
Les membres du Bureau recourent à un groupe d'experts pour définir les critères de sélection, ainsi que leur pondération.
Les critères de sélection sont les suivants:
• Amélioration de la qualité des soins;
• Obtention de masses critiques adéquates et économies d'échelle;
• Degré d'utilité des projets pour les deux institutions;
• Rapport coût/efficacité.
Malgré la mise en place d'une méthode de sélection et d'un mode d'évaluation scientifiques, pilotée par un groupe de travail composé de représentants vaudois et genevois, la procédure se révèle difficile à appliquer.
Le Conseil médical de l'Association et les membres du Bureau, chargés de choisir les meilleurs projets selon les critères prédéfinis, se réunissent à de nombreuses reprises pour déterminer les projets retenus, sur la base des résultats de l'évaluation effectuée par les experts.
Tous les intérêts divergents, présents de manière latente dans l'Association Vaud-Genève, se manifestent dans le cadre de cette sélection. Les tensions entre la médecine fondamentale et la médecine clinique, de même que les conflits d'intérêts entre les deux Cantons, empêchent un choix serein des projets répondant de manière optimale aux critères retenus.
Néanmoins, 24 projets sont sélectionnés pour un financement par le fonds de coopération.
Cette opération aura fait quelques heureux et beaucoup de déçus.
Par ailleurs, aucun plan directeur de regroupement des activités n'aboutit par manque de volonté des acteurs des deux sites. Seuls deux plans de cadrage conçus séparément par les Vaudois et les Genevois sont remis aux deux Conseils d'État chargés de la santé.
DÉMARCHE STRUCTURELLE VAUD-GENÈVE
ÉLABORATION DU CONCEPT DE RÉSEAU
Devant le refus de collaborer des partenaires hospitaliers, les autorités politiques demandent aux membres du Bureau exécutif de l'Association Vaud-Genève de faire une étude de faisabilité sur "la création, dans le cadre des Universités de Lausanne et de Genève, d'une Ecole de médecine et d'un Ensemble hospitalier, communs aux Cantons de Vaud et de Genève, capables de compter parmi les centres européens et internationaux de référence dès le début du siècle prochain".
Pour mener cette réflexion, le Bureau exécutif est présidé par l'ancien directeur de l'Ecole polytechnique fédérale, qui a participé au regroupement des Écoles polytechniques fédérales, et qui est désigné par les Conseillers d'Etat chargés des Départements de la santé dans les deux Cantons pour diriger les travaux.
Dès lors, le climat entre les acteurs change de manière fondamentale. Le nouveau président parvient à motiver les membres du Bureau pour travailler sur un projet totalement nouveau. Il faut aussi dire qu'il est plus facile de réfléchir à une organisation futuriste et lointaine, et dont les enjeux pour chacun sont encore flous, que de se répartir des domaines de la médecine de pointe.
Les partenaires se lancent avec enthousiasme dans ce nouveau projet et élaborent le concept du "Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale", ci-après "RHUSO".
Sur le plan de l'organisation, un Conseil d'administration, composé majoritairement de Conseillers d'Etat et de personnes extérieures reconnues pour leurs compétences, prend les décisions stratégiques.
Le Comité de direction, composé de trois personnes, à savoir le directeur de l'ensemble hospitalier, le directeur du Conseil décanal (regroupement des décanats des deux Facultés de médecine) et un membre du Conseil d'administration (administrateur-délégué), constitue la direction opérationnelle.
Du côté universitaire, un Conseil rectoral (regroupement des rectorats des deux Universités) et un Conseil décanal (regroupement des décanats des deux Facultés de médecine) prennent les principales décisions pour les Facultés de médecine.
Le Conseil hospitalier (direction des deux Centres hospitaliers), composé pour moitié de personnalités politiques et pour moitié de techniciens, fixe les grandes orientations des centres hospitalo-universitaires.
Les caractéristiques de ce Réseau peuvent être résumées ainsi:
1. L'État s'en tient aux décisions politiques. Le Conseil du Réseau est responsable de la stratégie d'entreprise et les compétences opérationnelles sont déléguées à la Direction du réseau et aux institutions qui le constituent.
2. L'autonomie du Réseau est garantie par les compétences conférées à ses organes faîtiers et par la personnalité juridique conférée aux institutions hospitalières et académiques.
3. Des contrats de prestations pluriannuels entre l'Etat et les établissements publics du Réseau, à savoir les deux Universités et l'Ensemble hospitalier, fixent les prestations et résultats attendus et les ressources allouées par l'État.
4. Un plan directeur actualisé périodiquement est approuvé par le Conseil du Réseau et ratifié par les Gouvernements.
5. Le contrôle parlementaire est assuré par la ratification des contrats de prestations, des comptes et des budgets du Réseau.
Le projet de Réseau est alors soumis à une large procédure de consultation auprès des milieux académiques et de la santé des deux Cantons. Les réponses sont mitigées, mais de manière générale, soulignent la nécessité d'une collaboration.
Ces réponses sont interprétées comme une adhésion au projet et les autorités politiques décident la rédaction d'un concordat, traité intercantonal.
CONCORDAT INSTITUANT LE RÉSEAU HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE SUISSE OCCIDENTALE (RHUSO)
Un groupe de travail restreint composé essentiellement des fonctionnaires proches des quatre Conseillers d'Etat de la Santé et de l'Instruction publique rédige le ‘Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale'. Les principaux responsables hospitaliers et académiques sont entendus par les auteurs du projet, mais ne participent pas à la rédaction de ce traité intercantonal.
De nouveau, le cercle des acteurs se réduit et ne comprend plus que des collaborateurs politiques. Les deux hôpitaux universitaires et les deux Facultés de médecine ne sont plus véritablement partie prenante et ne peuvent pas, par conséquent, s'approprier le projet.
Si, dans le Canton de Vaud, l'information est largement diffusée, à Genève, cette dernière est pratiquement inexistante jusqu'au moment de la campagne politique.
PHASE PARLEMENTAIRE DANS LES DEUX CANTONS
Pour la première fois en Suisse, a été instaurée une commission interparlementaire réunissant quinze députés de chaque Canton. Les travaux de la Commission sont suivis par tous les milieux politiques car une telle procédure est complètement nouvelle. Ses membres veulent absolument faire aboutir le projet. Après de nombreux amendements, qui n'ont néanmoins entraîné que des modifications mineures, le Concordat est approuvé. La Commission, consciente de son rôle de pionnière, décide de rédiger un rapport commun pour les deux Parlements. Durant l'automne 1998, ce texte est approuvé par les deux Parlements cantonaux.
Dans le Canton de Genève, un référendum populaire est lancé et est abouti.
La campagne politique est alors devenue très émotionnelle et le Gouvernement rencontre de grandes difficultés à défendre son projet devant la population genevoise. Le Concordat est finalement rejeté en votation populaire en juin 1999.
ANALYSE DE L'ÉCHEC DU RHUSO
1. Dans un premier temps, l'ensemble des acteurs refusent d'entrer en matière sur le projet de regroupement d'activités.
2. Devant ce rejet global, les autorités politiques donnent un mandat à l'ancien directeur de l'Ecole polytechnique fédérale de Lausanne, qui avait participé au regroupement des Ecoles polytechniques au niveau suisse, de présider le Bureau de l'Association Vaud-Genève avec mission de présenter un modèle de regroupement.
Tous les acteurs s'orientent immédiatement vers un projet structurel.
3. Dès ce moment, les membres du Bureau de l'Association Vaud-Genève assument avec un certain enthousiasme leur rôle de pilote, mais sans jamais entrer dans les vrais problèmes, soit la répartition des activités de médecine de pointe entre les deux sites. Mettre en place un projet structurel ne remet pas en cause à court terme leurs acquis.
4. Après une large procédure de consultation, dont les résultats ambigus sont favorablement interprétés par les responsables politiques du projet, un groupe encore plus restreint, proche des Autorités politiques, rédige le Concordat intercantonal. Un nombre réduit d'auditions est conduit, avant que le texte ne soit soumis à une Commission interparlementaire.
5. La création d'une commission parlementaire, réunissant simultanément des députés de deux parlements, est une démarche complètement nouvelle en Suisse, suivie par tout le monde politique, en particulier en Suisse romande. Les parlementaires impliqués dans cette démarche, conscients de faire un travail de pionnier, vont jusqu'à présenter un rapport commun aux deux Parlements proposant l'approbation du Concordat. Les deux Parlements, dont les débats sont très suivis, approuvent logiquement ce document.
6. L'échec vient de la population genevoise. Il aurait pu émaner des Vaudois si un référendum avait eu lieu dans leur Canton.
7. Les acteurs de la santé, comme la population concernée, ne reçoivent presque aucune information sur ce projet avant la campagne pour les votations à Genève. Les collaborateurs du Centre hospitalier genevois craignent le changement et l'inconnu et se mobilisent contre le projet.
Sur la base de cette analyse, on voit que la fuite en avant commence dès le refus par les principaux acteurs d'établir un schéma directeur de répartition des activités. A partir de ce moment, le projet devient purement structurel, toujours plus ambitieux, avec un nombre toujours plus restreint de participants venant du terrain. Comme les milieux politiques se passionnent pour ce projet, pas tellement à cause de son contenu, mais à cause de la nouvelle procédure parlementaire mise en place, il est approuvé très rapidement et simultanément par les deux Parlements. Là encore, la simultanéité de cette approbation dans les deux Parlements devient une fin en soi.
Vu ce qui précède, il apparaît logique que le RHUSO soit refusé dès qu'un référendum aboutit à Genève et que la population doit cautionner le projet par les urnes.
Tout ce processus est néanmoins très instructif pour tous et il a un impact important dans tous les milieux politiques, académiques et hospitaliers de Suisse. Son déroulement, puis son échec, ont des conséquences importantes pour la poursuite des réflexions de regroupement dans l'ensemble du pays.
ALTERNATIVES À LA FUSION HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
L'échec du RHUSO, et l'impossibilité des Cantons à coordonner leurs efforts en matière sanitaire conduisent les Autorités politiques fédérales à réfléchir sur les possibilités qu'elles ont d'intervenir dans ces processus de regroupement.
Selon la Constitution fédérale, les Cantons sont seuls souverains dans les secteurs de la santé et de l'instruction publique.
Plusieurs interventions parlementaires fédérales requièrent une coordination des universités et des hôpitaux universitaires. Après de longues discussions, elles sont formellement rejetées en séance plénière, mais incitent le Gouvernement fédéral à mener une réflexion sur ces deux thèmes.
INTERVENTIONS DES AUTORITÉS FÉDÉRALES
Sur le plan de la formation, la Loi fédérale sur l'aide aux universités est modifiée en 2000 de manière à inciter les universités à coopérer entre elles.
Désormais, les universités seront subventionnées de la manière suivante:
• pour 70% par le nombre d'étudiants inscrits (précédemment 100%);
• pour 10% en raison du nombre de doctorants;
• pour 10% selon la proportion d'étudiants étrangers qu'elles attirent;
• pour 10% pour des pôles de recherche et d'excellence interuniversitaires.
Dans le domaine de la santé, le Département fédéral de l'intérieur entreprend, en concertation avec les Cantons, l'élaboration d'une loi fédérale sanitaire. Un des objectifs de cette future loi est la planification de la médecine universitaire et la coordination des interventions onéreuses telles que les greffes d'organes. Plusieurs groupes de travail sont institués pour réfléchir sur la manière dont pourrait être instituée au niveau fédéral une telle réglementation.
NOUVELLE VOLONTÉ DE REGROUPEMENT DES ACTEURS ACADÉMIQUES
Les pressions fédérales ont incité les milieux académiques cantonaux à trouver des chemins de coopération.
Pour les Cantons de Vaud et de Genève, les deux instruments de regroupement académique prévus dans le RHUSO ont été créés et fonctionnent aujourd'hui. Il s'agit du Conseil rectoral, qui réunit les deux rectorats, et du Conseil décanal, qui regroupe les deux décanats des Facultés de médecine:
• Le Conseil rectoral fixe la planification générale et les programmes annuels des deux Universités.
• Le Conseil décanal définit les programmes communs, et suit les commissions, désormais conjointes, de succession, lorsque des chaires deviennent vacantes à Lausanne ou à Genève. Ainsi, lors de chaque vacance sur l'un des deux sites, le Conseil décanal examine s'il y a lieu de créer des structures complémentaires et de répartir les activités hautement spécialisées.
"PROJET TRIANGULAIRE" ENTRE L'ÉCOLE POLYTECHNIQUE FÉDÉRALE DE LAUSANNE ET LES DEUX UNIVERSITÉS DE LAUSANNE ET DE GENÈVE
Ce projet de regroupement, ambitieux, est largement soutenu par la Confédération.
Il s'agit de transférer les sections de chimie, de physique et de mathématique de l'Université de Lausanne à l'Ecole polytechnique fédérale d'une part, de transférer les sections d'astrophysique et de pharmacie à l'Université de Genève d'autre part, pour créer à Lausanne un pôle de génomique et des sciences du vivant, géré par les trois Hautes Ecoles, ainsi qu'un centre des sciences humaines lié à la recherche scientifique.
Pour réaliser ce projet, le Gouvernement fédéral libère 57 millions de francs suisses.
Comme pour le RHUSO, un référendum est lancé dans le Canton de Vaud, portant uniquement sur le transfert de la pharmacie à Genève. Après une campagne politique très dure, les Vaudois donnent leur aval à ce transfert, et par là même, un soutien indirect à l'ensemble du "projet triangulaire".
Les négociations entre les trois Hautes Ecoles sont en cours pour réaliser les transferts susmentionnés et créer le centre de génomique.
NOUVELLES APPROCHES ENTRE LES DEUX CENTRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES
Les deux Centres hospitaliers continuent à collaborer dans des projets concrets, en profitant des opportunités et essentiellement des nouvelles nominations des médecins chefs de service, pour créer des complémentarités entre les deux sites.
Ils collaborent également dans de nombreux dossiers qui sont traités au niveau fédéral pour avoir une position commune plus solide.
Ils développent les collaborations déjà instituées par l'Association Vaud-Genève et renforcent les répartitions d'activités de la médecine de pointe initiées dans ce cadre.
Par ailleurs, les cinq hôpitaux universitaires suisses tentent une coopération en matière de transplantations d'organes. En effet, une nouvelle loi fédérale en la matière donnera prochainement compétence à l'Office fédéral de la santé de réglementer au niveau suisse les transplantations. Les cinq hôpitaux sont en train de s'organiser dans ce sens, avant que ne leur soit imposée une nouvelle procédure.
Enfin, dans les domaines de la gestion, des outils informatiques et des statistiques médicales, en particulier les AP-DRG, les deux hôpitaux travaillent désormais ensemble.
Les secteurs de coopération des deux centres hospitaliers deviennent progressivement assez nombreux (voir liste annexée), mais aucun plan directeur de regroupement n'a pu être mis en place à ce jour.
CONCLUSIONS
• L'échec du Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale marque un blocage politique clair à Genève et les Conseillers d'Etat chargés de la santé dans les deux Cantons n'ont, depuis lors, initié aucun rapprochement institutionnel.
• Les acteurs hospitaliers reprennent à leur compte les regroupements initiés par l'Association Vaud-Genève, mais hésitent à développer de nouveaux projets. Ils se mobilisent, pour l'instant, uniquement s'ils peuvent renforcer leur position au niveau fédéral par une démarche commune.
• Si, dans le cadre du RHUSO les milieux sanitaires étaient leaders, il est évident qu'aujourd'hui ce sont les responsables académiques qui ont pris le relais.
Les deux Facultés de médecine poursuivent activement leur coopération dans de nombreux domaines.
Le projet triangulaire mené par les trois Hautes Ecoles, et soutenu financièrement par la Confédération, progresse de manière satisfaisante.
Dans le cadre de la création du pôle de génomique, les deux centres hospitaliers devront, à leur tour, s'impliquer tôt ou tard.
ANNEXE
Regroupements effectués sous l'égide de l'Association Vaud-Genève
Restructurations :
1. Département hospitalo-universitaire romand de neurochirurgie Vaud-Genève
2. Département hospitalo-universitaire romand de dermatologie et vénéréologie
3. Fondation universitaire romande de santé au travail
4. Institut universitaire romand d'histoire de la médecine et de la santé
5. Centre romand de formation pour médecins et autres personnels médicaux pour l'enseignement aux malades
6. Centre romand des Grands brûlés
7. Centre romand d'implants cochléaires (CRIC)
8. Centrale d'achats des Hôpitaux universitaires Vaud-Genève
9. Centrale d'ingénierie biomédicale des Hôpitaux universitaires Vaud-Genève
10. Bureau Vaud-Genève de coordination de gestion des risques
11. Gestion commune du cyclotron
Harmonisation progressive de la gestion et de l'informatique :
1. Statistiques médicales hospitalières et ambulatoires
2. Comptabilité analytique semblable
3. Identification commune des coûts des soins, de l'enseignement et de la recherche
4. Codage commun AP-DRG
5. Gestion matière assistée par ordinateur (GMAO)
6. Télécommunication (fibres optiques)
7. Vidéoconférence
8. Télémédecine
Projets de développement commun :
1. Phoniatrie et audiophonologie
2. Centre romand d'applications laser en urologie
3. Centre d'investigation biologique des pneumopathies
4. Centre d'assistance respiratoire à domicile
5. Sérologie-virologie en pathologie humaine
6. Hémostase
7. Traitement supra-intensif des hémopathies malignes
8. Le passé dans le présent de la psychiatrie
9. Code des opérations ICD-9-CM
10. Implantation du système PRN de mesure de la charge de travail en soins infirmiers
11. Evaluation de la qualité des soins hospitaliers et de la satisfaction globale des patients
12. Mucoviscidose
13. Télépathologie
REVUE HOSPITALS.BE
[2001/2/No245]
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