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LES STRUCTURES DE GESTION AU CHU DE LIÈGE PAR CHRISTIAN BOUFFIOUX ---------- La Corporate Governance est définie comme "le développement de structures supérieures qui contribuent à l'efficacité et à l'efficience des objectifs de l'entreprise". Elle vise à définir de manière pertinente les objectifs de l'entreprise et à veiller aux bonnes prestations de management dans la réalisation de cet objectif. Quelles sont les structures supérieures au CHU de Liège? Ce sont le Conseil d'Administration, le Comité Directeur, la Direction Générale (l'administrateur délégué), la Direction Médicale, le Conseil Médical. Comment fonctionnent-ils? En coordination, en collaboration, en se fixant des objectifs; la qualité des soins, le respect d'un budget dégageant des moyens, le maintien ou mieux la progression de l'emploi, un volume d'investissement permettant les adaptations aux progrès médicaux, le rayonnement de l'institution, etc. Comment réussissent-ils? En veillant au respect de ces objectifs et en corrigeant en temps réel toute déviance par l'application de méthodes de contrôle strict et par une gestion partagée et responsabilisée des différents acteurs et structures. À l'image de Monsieur Jourdain qui faisait de la prose sans le savoir, je me suis rendu compte que le CHU de Liège fait de la corporate governance depuis une dizaine d'années, au moins. QUELLES SONT LES STRUCTURES DE GESTION DU CHU DE LIÈGE? L'organisation, le fonctionnement et la gestion des hôpitaux universitaires de l'Etat à Gand et à Liège sont précisés par l'AR 542 du 31 mars 1987. La composition du C.A (modifiée en 1991) s'établit actuellement comme suit:
Assistent en outre avec voie consultative, le Médecin-chef, le Commissaire du Gouvernement, l'Inspecteur des Finances et le secrétaire des séances. L'administrateur-délégué, le président du conseil d'administration sont choisis, au sein du Conseil d'Administration, parmi les douze membres extérieurs. Le Comité Directeur est composé de l'Administrateur-délégué, du Médecin-Chef et du Président du Conseil d'Administration. Il est chargé de la gestion journalière de l'hôpital. En pratique, il ne se réunit qu'environ une fois par semaine, la gestion quotidienne étant assurée par l'administrateur-délégué en collaboration avec ses directeurs d'administration et l'organisation médicale, avec son cortège de problèmes, relevant de la direction médicale. Le CHU de Liège, en tant qu'Hôpital universitaire, dispose de structures organisationnelles très voisines des autres hôpitaux universitaires; il est soumis aux mêmes contraintes dans ses relations avec l'Université. On peut relever l'obligation d'avoir au moins 70% de médecins travaillant à temps plein et d'avoir au moins 70% de médecins salariés ou statutarisés. On peut aussi noter que les médicins-chefs de service sont proposés par la faculté et que tout médecin engagé doit recevoir l'aval de la Faculté de Médecine, ce qui crée parfois des problèmes fonctionnels sérieux au CHU, un bon "prof" ne faisant pas nécessairement un bon chef de service. Il faut aussi noter que, conséquence des anomalies de la régionalisation, les Hôpitaux universitaires francophones dépendent de la Communauté Française (en Flandre, la situation est différente car région et communauté sont amalgamées), ce qui les prive de l'accès au financement régional des investissements et à l'amortissement de leur quote-part dans le prix de journée, les mettant dans une situation très défavorable de ce point de vue vis-à-vis des hôpitaux régionaux. J'en reviens aux particularités organisationnelles du CHU de Liège, dans le cadre de la Corporate governance. Je voudrais insister sur un seul aspect de la gestion qui fait du CHU de Liège un exemple unique (parmi les hôpitaux universitaires mais aussi parmi les hôpitaux généraux de notre pays) d'implication et de responsabilisation du corps médical dans la gestion financière de l'Institution. Un bref rappel historique est nécessaire pour comprendre l'implication du corps médical dans la gestion de l'hôpital et la mécanique de ce que nous avons appelé "le contrat de gestion". À la fin de l'exercice '90, le déficit cumulé du CHU de Liège atteignait un milliard trois cent cinquante millions de francs et aucune provision n'était constituée. Les raisons de cette situation financière catastrophique étaient les suivantes:
Un peu plus de 10 ans plus tard, les dettes sont intégralement remboursées, diverses provisions ont été constituées et le CHU chemine à grands pas vers son objectif de se constituer une réserve de fonds supérieure à 50 millions d'euros afin d'accroître ses investissements et de regarder l'avenir avec un peu plus de sérénité. Je ne m'étendrai pas sur la gestion de la crise impliquant toute une série d'actions brutales, dont du licenciement. Je ne reviendrai pas sur les acteurs: Georges Bovy qui a eu tout loisir d'exprimer ses qualités de meneur d'hommes mais aussi tous les directeurs des services administratifs restructurés dont on a pu mesurer l'efficacité, et puis tout le personnel administratif, technique et soignant qui a su serrer les coudes dans ces moments difficiles et enfin les médecins qui ont accepté de participer de façon active à la gestion de leur hôpital. En fait les acteurs, aussi talentueux soient-ils, ne sont rien sans un cadre, un scénario, des règles du jeu, car un bon acteur ne peut pas s'exprimer dans une mauvaise pièce. QUELS SONT LES MÉCANISMES, LES INITIATIVES, LES MENTALITÉS QUI ONT ÉTÉ DÉTERMINANTS DANS CETTE DÉMARCHE? Ils tiennent en quelques mots qui illustrent la "corporate governance" au CHU de Liège: implication, responsabilisation, détermination, communication, création d'un esprit d'entreprise, intéressement. Je les illustrerai brièvement au travers de quelques structures ou mécanismes particuliers de gestion au CHU:
LA COMMISSION BUDGET DU CONSEIL MÉDICAL (C.M) Elle constitue un bel exemple d'implication et de responsabilisation du C.M. dans la gestion hospitalière. Une des difficultés auxquelles sont confrontés les gestionnaires d'hôpitaux est l'établissement d'un budget pour chacun des services médicaux et la mise en route de dispositions assurant le respect de ce budget. Au CHU, ce problème a pu être réglé efficacement de la manière suivante: c'est une commission formée de représentants du C.M. qui négocie avec chaque chef de service médical son budget pour l'exercice suivant: le gestionnaire a donné les grandes lignes du budget mais toute la négociation sur l'activité et la production d'honoraires d'une part, sur la réduction des frais de fonctionnement d'autre part se fait entre médecins. Cette discussion est facilitée par le fait qu'elle se pratique entre pairs mais aussi entre spécialistes qui connaissent les besoins et les contraintes. Contrairement à ce que l'on pourrait croire, il n'y a aucune complaisance dans le chef des médecins de la commission, car par le biais du contrat de gestion dont nous allons reparler, chaque médecin a intérêt à ce que chaque service (et plutôt les autres que le sien propre) soit performant et dégage un bénéfice. Les discussions sont parfois âpres et peuvent être à l'origine de "haines corses" entre chefs de service et leurs homologues du C.M., mais le gestionnaire reste en dehors du coup et n'intervient qu'en tant que médiateur, si aucun accord ne se dégage. Il n'est pas rare que la commission refuse une secrétaire ou un assistant à un service qui ne présente pas un budget en équilibre ou qui ne remplit pas ses engagements. Le souci prévaut de présenter un budget en bonus, dont le bénéfice sera partagé avec le C.M. selon des modalités analysées dans le contrat de gestion. L'effort demandé n'est pas linéaire, car en fonction de la nomenclature INAMI, certaines spécialités sont chroniquement déficitaires alors que d'autres bénéficient de la manne technique de l'INAMI. Les budgets de chaque service font en outre l'objet d'un suivi mensuel et les chefs de service qui ne respectent pas leurs engagements sont sommés de fournir des justifications sous peine de sanctions économiques. De même, un dépassement des frais de fonctionnement - analysable grâce à la situation qui accompagne tout bon de commande signé par l'administrateur délégué - peut entraîner un refus de commande du matériel souhaité. Cette forme de responsabilisation prouve que les médecins peuvent être de parfaits gestionnaires et que l'expérience pourrait être bénéfique dans beaucoup d'autres hôpitaux mais je crains que peu de gestionnaires soient tentés par l'expérience, persuadés à tort qu'ils sont les seuls à pouvoir gérer leur hôpital. LES INVESTISSEMENTS L'enveloppe des investissements est fixée chaque année par l'administrateur-délégué après discussion au sein du Comité Directeur et après avoir consulté le Directeur Financier et tenu compte du calendrier des amortissements. Elle est alors répartie entre les grands secteurs (Administration, Exploitation technique, Informatique, Direction Médicale – B2-, Honoraires – CM-) qui doivent, au cours d'une négociation, comprimer leurs prétentions en fonction des demandes de chacun et des priorités pour l'institution. Imaginons une enveloppe (en F.B) négociée comme suit au sein du staff et en CPC:
Le C.M. est chargé de faire les propositions d'investissements pour l'enveloppe "Honoraires". Il reçoit les demandes de tous les chefs de services qui dépassent bien sûr l'enveloppe négociée. IL négocie alors avec chaque chef de service une diminution de ses prétentions et ce, en fonction du vieillissement de l'outil, de la politique hospitalière et des nouveaux investissements indispensables.Sil ne parvient pas à se limiter à l'enveloppe proposée (qui peut être accrue de quelques millions car on se garde un peu de "mou"), il peut décider, sur fonds propres, non budgétaires, d'investir au delà de l'enveloppe proposée. On le voit, le C.M. est aussi responsabilisé dans l'établissement des investissements, pour le matériel médical tout au moins, et cette disposition l'oblige à faire les choix les plus judicieux et à écarter les achats qui ne sont pas utiles. LE CONTRAT DE GESTION Afin de relancer l'activité médicale et d'établir un budget dégageant un bonus affecté à l'apurement de la dette, le gestionnaire a proposé, dès 1992, un contrat rédigé en ces termes au Conseil Médical:
Le contrat prévoit encore un suivi budgétaire régulier sur base des tableaux de bord fournis par le service financier. Tout dérapage fait l'objet de discussions au sein du CPC afin d'apporter les corrections nécessaires. La philosophie de ce contrat est la suivante: la plupart des médecins du CHU sont des agents statutarisés, payés forfaitairement. Leurs revenus sont inférieurs à ceux du privé: ils les améliorent de deux façons: par les suppléments d'honoraires exigibles en chambre seule et par le return de la promotion des services médicaux (dans notre jargon le PSM), soit la part B qui est redistribuée à chaque service au prorata du nombre de médecins définitifs (spécialistes non vacataires). Le conseil de chaque service décide de quelle façon cette somme est redistribuée: en pratique il s'agit d'un 13e mois dont le montant est loin d'être négligeable, dans l'état actuel des choses. Bien que la dette ait été remboursée depuis plus de quatre ans, la philosophie de ce contrat est maintenue et les sommes intéressantes dégagées par le gestionnaire en fonction de la clé de répartition sont actuellement affectées à la constitution de réserves et de provisions. LE STAFF C'est sous ce terme qu'on désigne la réunion qui occupe toute la matinée du vendredi et qui rassemble, deux fois par mois, tous les chefs administratifs:
Cette réunion est l'illustration d'une communication efficace entre tous les services de l'hôpital. Elle aborde tous les problèmes qui surgissent dans la gestion de l'hôpital, dont il convient que les services soient informés et qui peuvent bénéficier d'une approche multidisciplinaire. Un PV détaillé définit le rôle, la mission des services concernés en regard du problème évoqué. Lors de la réunion suivante, le suivi est assuré et il est vérifié que chacun s'est acquitté de ses obligations.Ces réunions de staff sont animées par l'administrateur-délégué avec une proportion savante d'esprit caustique et paternaliste. Elles créent un esprit d'émulation, elles sollicitent toutes les compétences, à la recherche d'un résultat optimal, quel que soit le problème posé. Elles sont l'occasion de distribuer cordialement mais aussi fermement bons points et coups de bois; elles permettent à chaque chef de service de mesurer le travail de ses collègues, de leur décocher au besoin une flèche; elles contribuent à créer "l'esprit d'entreprise". J'ai voulu, au travers de ces quelques exemples, vous illustrer les grandes lignes et certaines particularités de la gestion du CHU de Liège. Les idées maîtresses sont: responsabilisation (en particulier des médecins), participation, transparence, communication et intéressement. Ce sont souvent ceux que l'on retrouve dans les grands principes de la "corporate governance". REVUE HOSPITALS.BE |