Besturen binnen een hypercontext. De bestuurlijke evolutie van een Academisch Ziekenhuis: "De AZG-casus". Article de B. Muller, C. Veldkamp, F. Jaspers.

BESTUREN BINNEN EEN HYPERCONTEXT. DE BESTUURLIJKE EVOLUTIE VAN EEN ACADEMISCH ZIEKENHUIS: "DE AZG-CASUS"

BART MULLER
Dhr. B.A.H. Muller is student Bestuurskunde, afstudeerrichting Organisatie en Financieel Management, aan de Universiteit Twente, te Enschede. Hij is momenteel bezig met zijn afstudeertraject met als titel "De evolutie van de besturing van een academisch ziekenhuis: de AZG - casus" in opdracht van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

CARLA VELDKAMP
Mw. dr. C.M.A. Veldkamp is bestuurskundige en werkzaam als coördinator kwaliteitsontwikkeling in het Academisch Ziekenhuis Groningen. Verder is zij verbonden aan de faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen

FRANS JASPERS
Drs. Fr.C.A. Jaspers, internist, is lid van de Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

----------
"Een topziekenhuis ben je niet maar dat word je, iedere dag weer." Dit is het credo waaronder het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) klaar staat voor zijn patiënten. De patiënt, daar draait alles om in het AZG. In dit artikel staat het besturingsmodel van het AZG centraal: hoe het zich heeft ontwikkeld door de jaren heen en welke invloeden daarbij vanuit de maatschappij zijn ondervonden. Ook wordt een blik geworpen op de toekomst.
----------

ACADEMISCH ZIEKENHUIS GRONINGEN

Het AZG is één van de acht Nederlandse academische ziekenhuizen. De basisspecialistische zorg, die het AZG net als alle andere Nederlandse ziekenhuizen verleent, is het fundament van alle specialistische, topklinische en topreferentie zorg. Deze basisspecialistische zorg maakt het mogelijk aankomend medisch specialisten een goede en complete opleiding te bieden en studenten met alle facetten van de geneeskunde kennis te laten maken. Op het gebied van onderwijs en onderzoek is het ziekenhuis "werkplaats" voor de faculteit der Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen (RuG).

Het AZG is een ziekenhuis met: 1.300 bedden, 27 operatiekamers, 7.000 werknemers (waarvan 350 specialisten in opleiding en 450 medisch specialisten), meer dan 10.000 dagbehandelingen, jaarlijks 375.000 poliklinische consulten en 29.000 klinische opnamen. Het budget van het AZG bedraagt € 450 miljoen. Het AZG ontvangt patiënten uit 547 van de bijna 2.000 woonplaatsen in Nederland. Het AZG is gelegen in het centrum van de stad Groningen.

Het AZG is een publiekrechtelijke zelfstandige rechtspersoon. De bestuurlijke structuur van een academisch ziekenhuis is in de Wet op het Hoger Onderwijs en Wetenschappelijk onderzoek (W.H.W.) geregeld. De wetgever heeft daarbij twee bestuurlijke niveaus voorgeschreven die in een gezagsrelatie tot elkaar staan, te weten de Raad van Toezicht (RvT) en de Raad van Bestuur (RvB). De RvT wordt benoemd door de Minister van Onderwijs Cultuur en Wetenschappen (OC&W) [Le Blanc, 1993].

Er zijn medische verrichtingen en behandelingen die zó kostbaar zijn en zoveel kennis en apparatuur vergen, dat maar een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) de toestemming krijgt om ze uit te voeren. Dit zijn de zogenoemde "artikel - 2 en 8 -voorzieningen" uit de Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen (W.B.M.V.). Het AZG mag praktisch al deze functies en behandelingen uitvoeren. Zo vinden vrijwel alle vormen van transplantatiegeneeskunde plaats in het AZG en verricht het ziekenhuis In Vitro Fertilisatie en complexe neurochirurgie. Ook heeft het AZG een kinderoncologisch centrum, een traumacentrum en is het een belangrijk centrum voor Positron Emissie Tomografie (PET-centrum).

DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG

Het AZG maakt deel uit van het systeem van de Nederlandse gezondheidszorg. Ontwikkelingen in het AZG kunnen daarom niet los worden gezien van de gebeurtenissen in die gezondheidszorg.

De huidige Nederlandse gezondheidszorg heeft een sterk professioneel georiënteerd karakter, het kan snel technologische vernieuwingen absorberen. De laatste 25 jaren is een succesvol beleid gevoerd van kostenbeheersing en continue verbetering van doelmatigheid en kwaliteit. Het Nederlandse zorg- en verzekeringsstelsel heeft zich de afgelopen decennia gaandeweg ontwikkeld in wisselwerking met maatschappelijke veranderingen [VWS, 2001].

Nederland kent 105 algemene ziekenhuizen, acht academische ziekenhuizen en enkele categorale klinieken. De Nederlandse ziekenhuizen beschikken over ca. 57.000 bedden, jaarlijks worden er ca. 1,5 miljoen mensen in een ziekenhuis opgenomen. In de Nederlandse gezondheidszorg zijn totaal ca. 700.000 mensen werkzaam, waarvan 150.000 in de ziekenhuizen. In de ziekenhuizen werken ca. 13.000 medisch specialisten, waarvan ca. 4.500 in volledig dienstverband in de academische ziekenhuizen. De kosten van de Nederlands gezondheidszorg bedroegen in 2000 ca. 8,2 % van het Bruto Binnenlands Product (BBP) wat neerkomt op fl. 4564,- (€ 2071,05) per hoofd van de bevolking [CBS, 2001][VWS, 2001].

Op dit moment kampt de Nederlandse gezondheidszorg met grote capaciteitstekorten, zich uitend in de "wachtlijst"-problematiek.

BESTUURLIJKE EVOLUTIE AZG

De bestuurlijke ontwikkeling van het AZG vanaf de jaren '70 kan globaal in drie fasen worden ingedeeld. De eerste fase is die van de eilandjesstructuur, er wordt in deze tijd bestuurd door middel van stafdiensten. In de tweede fase kent het AZG een afdelingsstructuur, er wordt in deze fase centraal bestuurd vanuit het primaire proces, de medische afdelingen. De derde fase staat nog in de kinderschoenen. Hij wordt gekenmerkt door een toenemende aandacht voor de zorgvraag van de cliënt. Het besturingsmodel dat hierbij past, is nog in ontwikkeling.

De Nederlandse gezondheidszorg kan na de Tweede Wereldoorlog (WOII) globaal in vier fasen opgedeeld worden. De eerste fase is de wederopbouw in de jaren '50 en '60 die samengaat met de verzuiling in de Nederlandse maatschappij. De gezondheidszorg maakt in deze fase een explosieve groei door. De centrale overheid begint zich daarbij zorgen te maken over de (ook explosieve) kostenontwikkeling. Dit leidt in de jaren '70 tot aanbodsturing. Vergunningenstelsels worden dan ingevoerd. Deze tweede fase in de ontwikkeling van de gezondheidszorg staat in het teken van planning en regulering. In de jaren '80 probeert de overheid de kosten te beheersen door middel van gereguleerde marktwerking, waarbij onderlinge competitie tussen verzekeraars en aanbieders wordt gestimuleerd; deze derde fase staat in het teken van sturing op proces. De laatste jaren, de vierde fase, staat in het beleid de positie van de patiënt als vrager en consument van zorg centraal. Deze zogenaamde vraagsturing binnen het verzekeringsstelsel en een forse vermindering van de aanbodregulering worden momenteel voorbereid [Boot, 2001] [VWS, 2001].

VOORTREKKERSROL AZG

Niet alleen bij bestuurlijke ontwikkelingen, maar ook bij diverse medische ontwikkelingen kent het AZG een voortrekkersrol. In Nederland was het AZG het eerste met lever-, hart-/longtransplantaties, de ziekenhuisarts, de nurse-practitioner, opheffing van de interne verpleegopleiding en samenwerking met ambulancevervoer. Het AZG vervult verder een internationale topreferentiefunctie in onderzoek en behandeling van astma en COPD. Het AZG heeft een protocol ontwikkeld waardoor kinderen met een COPD-aandoening minder lang in het ziekenhuis hoeven te blijven en eerder naar hun thuissituatie kunnen terugkeren. Er is voor de kinderen onder andere speciale beademingsapparatuur ontwikkeld.

In en rondom het AZG werd in 1994 het verpleegkundig consulentenmodel ontwikkeld. Een regionale netwerkorganisatie werd opgericht met als doel de kwaliteit van zorg voor specifieke groepen patiënten te verbeteren. Door samenwerking met professionals, gezondheidsinstellingen en patiëntenorganisaties in Noord-Nederland werd het mogelijk gemaakt de verbeteringen in de zorg zo breed mogelijk te realiseren. Dit consulentenmodel wordt nu in heel Nederland toegepast.

De nieuwbouw van het AZG met de nadruk op "the healing environment" wordt internationaal als een aansprekend voorbeeld beschouwd. Samen met het Academisch Medisch Centrum (AMC) heeft het AZG een protocol ontwikkeld dat de verblijfduur van patiënten met "trombosebenen" in het ziekenhuis aanzienlijk verlaagt.

Het AZG heeft een "AZG-eigen kwaliteitssysteem" ontwikkeld. In dit systeem gaat naast de aandacht voor structuur met name veel aandacht uit naar gedrag en cultuur. Met behulp van het kwaliteitssysteem wil het AZG uiteindelijk concrete en aantoonbare verbeteringen in de zorgverlening aan en de omgang met patiënten bewerkstelligen. Deze praktische en resultaatgerichte benadering staat voorop bij alle kwaliteitsprojecten. Instrumenten van dit kwaliteitsbeleid zijn: intern visitatiemodel, Resultaat en Gedragsgericht werken, Resultaatgerichte bedrijfsvoering, benchmarking en Feedback van patiënten (patiënteninterviews, spiegelbijeenkomsten).

EILANDJESSTRUCTUUR

Tot in de jaren '60 wordt de integrale aansturing van het AZG uitgevoerd door middel van de stafdiensten, zoals de financiële dienst, verplegingsdienst, personeelsdienst et cetera. Het ziekenhuis zelf bestaat dan uit zeer zelfstandige onderdelen (klinieken genaamd).

Begin jaren ’50 werd in het AZG nagedacht over nieuwbouw om beter te kunnen voldoen aan de eis van een goede patiëntenzorg en tevens de schade van de Tweede Wereldoorlog te kunnen herstellen. Het was de periode van de opbouw van de verzorgingsstaat en de patiëntenstroom groeide. De capaciteit van de gezondheidszorg moest worden uitgebreid. Uitbreiding van de ziekenhuizen was dan ook noodzakelijk.

In deze opbouwperiode kwam er collectieve financie-ring tot stand en werd de particuliere verzekering ingekaderd. Dit ging gepaard met een toename van de kosten van zorg. Met name de ziekenhuiskosten vertoonden eind jaren '60 en begin '70 een explosieve groei. Door economische malaise (o.a. door de oliecrisis in 1973) moest er in de jaren '70 worden bezuinigd om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden. In de begin jaren '70 was er in Nederland sprake van een ware 'structuurcrisis in de gezondheidszorg'. De eerste beleidsombuiging en structurele bezuinigingsronde kwam tot uitdrukking in de "Structuurnota Gezondheidszorg 1974" van de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne (Hendriks). Kernbegrippen in de Structuurnota Gezondheidszorg 1974 waren "echelonnering" en "regionalisatie" [Boot, 2001].

Een echelon werd gedefinieerd als een sector van de gezondheidszorg waarvan de voorzieningen globaal gesproken dezelfde functionele kenmerken en gerichtheid vertonen. Regionalisatie betekent een ordening van voorzieningen in geografisch opzicht. De Structuurnota legde de basis voor overheidsplanning en -regulering in de zorg en zou aan het overheidsbeleid tot halverwege de jaren '80 richting geven [Boot, 2001] [VWS, 2001].

Bij de echelonnering stond centraal dat zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn werd aangeboden. De huisarts trad op als de poortwachter voor de tweedelijnszorg. De tweede lijn, waaronder de duurdere ziekenhuiszorg, zou zo minder hoeven te groeien. Per regio zou een compleet aanbod van zorg worden aangeboden. Door deze twee maatregelen zou het aantal ziekenhuisbedden verminderd kunnen worden. De regering besloot tot invoering van financiële budgettering en beddenreductie bij de ziekenhuizen. In het AZG moest als gevolg van deze politiek ook fors bezuinigd worden. Interne organisatorische problemen in het AZG kwamen bovendrijven en eind jaren '70 verkeerde het AZG in een bestuurlijke crisissituatie. De slagvaardigheid van bestuur en directie van het AZG was verdwenen. De eilandjesstructuur was te ver doorgeschoten.

De toenmalige minister van O&W Pais sommeerde in 1979, tijdens een zijn bezoek aan het AZG, de directie en het bestuur van het AZG op te stappen. Binnen een jaar hierna stapte vrijwel het gehele bestuur op en de helft van de directie vertrok of werd opzij geschoven. De bestuurswisseling van 1980 zou een ommekeer betekenen in de verhoudingen tussen bestuurlijk centrum en de decentrale primaire organisatie-eenheden [Van der Schuit, 1997].

   Overgangsfase: van eilandjes naar eenheid
   In opdracht van het bestuur werd door een extern organisatieadviesbureau in 1979 onderzoek gedaan naar de mogelijke bestuursvormen voor het AZG. Decentralisatie naar een divisiestructuur luidde het advies, groepen van afdelingen zouden in divisies worden onder gebracht. Deze ontwikkeling was ook ingezet bij de andere Nederlandse academische ziekenhuizen. Het bestuur koos wèl voor decentraliseren, maar niet voor deze divisievorm. Het bestuur gaf de voorkeur aan een model waarin de medische specialismen - de afdelingen - als kernen werden genomen. De medische afdelingen hadden zich namelijk in een lange ontwikkelingsgeschiedenis gevormd en een eigen identiteit ontwikkeld. Het model van het AZG werd omschreven als een gedecentraliseerde faciliteitenstructuur.
   De gevoerde toon door het nieuwe bestuur van het AZG was directer en zakelijker, maar ook meer verhullend door het politieke en bedrijfskundige jargon. Dit bestuur pakte de zaken aan, niet passief afwachtend, maar beleid bepalend en pro-actief. Bestuur en directie van het AZG kozen in 1982 voor een driesporenbeleid: het normaliseren van de verhouding met de overheid, het oplossen van acute problematiek en het op langere termijn aanpassen van de organisatie aan de veranderde tijd.

Als gevolg van de externe budgetfinanciering (1984) kreeg het AZG, net als andere ziekenhuizen, een vastgesteld budget toegewezen. Buiten dit vastgestelde budget financierde de overheid niets meer. Het werd dus zaak voor bestuur en directie om efficiënt te werk te gaan. Veelal betekende dit interne bezuinigingen en verbetering van de doelmatigheid. Vanuit het AZG kwamen protesten, handtekeningacties, et cetera. De bezuinigingspolitiek had dan ook verregaande consequenties: de patiëntenzorg kon niet altijd op het gewenste niveau worden gehouden en wachtlijsten waren op sommige afdelingen problematisch. De ene externe bezuinigingsronde volgde na de ander.

Over de wijze van interne bezuinigen en interne doelmatigheidsverbetering moesten er in het AZG afspraken worden gemaakt. De opties waren de kaasschaafmethode of het afstoten van taken. In principe werd voor het laatste gekozen, al konden algemene efficiencymaatregelen niet altijd voorkomen worden. Daarom werd er een gedachtewisseling op gang gebracht over de taken die konden worden afgestoten en kerntaken, waarbij dat niet mogelijk was. Ook de regio werd hierbij betrokken, omdat daar afgestoten taken dienden te worden opgevangen.
   Een voordeel bij deze ontwikkelingen was dat het AZG al eind jaren '70 was begonnen met het inzichtelijk maken van interne geldstromen. Anticiperend op de externe budgetfinanciering, was men al op zoek gegaan naar extra mogelijkheden tot externe subsidiëring en andere financieringswijzen [Van der Schuit, 1997].

DE AFDELINGSSTRUCTUUR

In 1982 sprak het toenmalige bestuur zich uit, in het kader van de directiestructurering, voor meer spreiding van verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de organisatie van het AZG. Door middel van een brede en open discussie werd in 1987 het voorstel voor een nieuwe organisatiestructuur in een discussienota ("Rondom de patiëntenzorg") geformuleerd. Ook in reactie op het Regeerakkoord van 1986, waarin de wens uitgesproken werd de topstructuur van de academische ziekenhuizen te professionaliseren, werd in 1989 de bestuurs- en beheersstructuur van het AZG ingrijpend gewijzigd. De directie werd omgevormd tot Raad van Bestuur (RvB), die optrad als bevoegd eindverantwoordelijk gezag en het "strategisch" management in handen kreeg. Het bestuur werd een Raad van Toezicht (RvT) en hield zich veel meer op afstand met het ziekenhuis. Het AZG kreeg een zogenaamde afdelingsstructuur (zie figuur 2). De afdelingen waren de organisatieonderdelen die zich richtten op patiëntenzorg, onderwijs, opleiding en onderzoek. De vakgroepenstructuur van de medische faculteit was gelijk aan de afdelingen van het AZG. De overige uitvoerende organisatieonderdelen binnen het AZG, die werkzaam waren ten behoeve van de patiëntenzorg en / of algemene ondersteuning boden, werden de faciliterende diensten en stafdiensten, gecoördineerd vanuit een uitvoerende directie.

In deze nieuw organisatiestructuur werd bestuurd vanuit het primaire proces, de afdelingen, i.e. de specialismen. De ziekenhuisorganisatie werd rondom de patiënt opgebouwd, vandaar de titel: "Rondom de patiëntenzorg". In de afdelingen werd in zelfvoorzienende functionele eenheden bij elkaar gebracht wat bij elkaar hoorde. Deze afdelingen kenden dan ook een integrale en eenduidige leiding. Bouwkundig kwamen de afdelingen juist weer bij elkaar, aangezien het ziekenhuis door de nieuwbouw uiteindelijk van een paviljoenenstructuur naar één bouwkundige eenheid ging.

Ondanks de nieuwe financieringsbronnen moest de RvB steeds vaker constateren dat de marges voor beleid wel erg smal waren geworden. In 1990 besloot de RvB op die versmalling van marges van beleid te anticiperen. Er werd besloten zelf kostenreductie in te voeren: de 3x2%-operatie. Drie jaar achtereen diende twee procent op het interne budget te worden gesnoeid. Zo kon veel beter gekeken worden waar nog gesneden kon worden en waar geld nodig was voor nieuw beleid in plaats van ad hoc te moeten reageren op nieuwe bezuinigingsrondes vanuit Den Haag. "De politieke realiteit veroordeelt ons tot dit beleid", constateerde de RvB. Er ontstond onder het personeel het AZG nu langzaam maar zeker waardering voor de manier waarop de bezuinigingen door de RvB werden doorgevoerd. Dit tekende de veranderde sfeer binnen het ziekenhuis; de onontkoombaarheid van de bezuinigingspolitiek werd uiteindelijk - zij het schoorvoetend - aanvaard [AZG, 2001] [Van der Schuit, 1997].

NAAR NIEUWE STRUCTURERING: VRAAGSTURING

In de gezondheidszorg wordt een omslag gemaakt van een stelsel van aanbodsregulering naar een stelsel van vraagregulering. Overgang aankondigen.

Deze omslag naar een vraaggestuurd stelsel is een ingrijpend veranderingsproces. De patiënt stelt steeds hogere eisen aan de zorg. De patiënt wil voorlichting eninformatie krijgen die van een hoogwaardige kwaliteit is. De patiënt wil weten waar hij aan toe is, duidelijke afspraken maken en bij het niet nakomen van die afspraken weten bij wie die verantwoordelijkheid ligt. In het ziekenhuis wil de patiënt één aanspreekpunt hebben, om vervolgens direct naar de plaats van bestemming te kunnen gaan. De patiënt wil niet eindeloos terugkomen om zorg te kunnen ontvangen, maar wil in één keer de benodigde zorg ontvangen.

Voor een betere aansluiting van vraag en aanbod in de zorg zal er volgens de overheid een omslag van stelsels van aanbodregulering naar stelsels van vraagregulering moeten plaatsvinden. Deze omslag van aanbodgereguleerde naar vraaggestuurde stelsels in de zorg is een ingrijpende omslag in denken en doen. De verantwoordelijkheid van de overheid wordt meer kaderstellend en toezichthoudend in plaats van uitvoerend.

De nieuwe sturingsconcepten in de internationale gezondheidszorg gaan in de richting van sturing op uitkomsten. Dit kan gezien worden als een cyclisch proces van het monitoren van de performance van een gezondheidssysteem. De ontwikkeling van zogeheten performance indicators bevindt zich internationaal gezien in een stroomversnelling.

De kern van het sturen op uitkomst bestaat uit een bedrijfsmatige visie op gezondheidszorg. In het Nederlandse gezondheidszorgbeleid kan iets van die ontwikkeling naar "sturen op uitkomsten" teruggevonden worden in de meerjarenafspraken.

De meerjarenafspraken werden in het regeerakkoord van 1998 geïntroduceerd als een nieuwe bestuurlijke aanpak. De daarin beoogde meerjarenafspraken zouden zowel betrekking hebben op belangrijke beleidslijnen als op probleemgebieden (bijvoorbeeld wachtlijsten en werkdruk). Ze dienden prestatieafspraken te bevatten op basis waarvan de overheid de geleverde kwaliteit zou kunnen beoordelen. De uitwerking van de meerjarenafspraken vindt plaats via "convenanten" (in het Engels aangeduid met performance contracting). Nieuw aan de meerjarenafspraken ten opzichte van de al langer in gebruik zijnde convenanten, is dat zij zijn ingebed in een bredere beleidsstrategie. Tot op heden is nog maar aan een beperkt aantal meerjarenafspraken uitvoering gegeven. Concrete monitoring van de behaalde resultaten vindt momenteel plaats rond de wachtlijstgelden die aan de ziekenhuisbudgetten zijn toegevoegd. De meerjarenafspraken zijn echter (nog) weinig gericht op performance in termen van uitkomsten van zorg en meer op procesindicatoren (bijvoorbeeld wachtlijsten) [VWS, 2001] [Harteloh, 1998].

Het AZG zal de wensen van de patiënt en de overheid moeten vertalen naar een effectieve organisatievorm. De organisatiestructuur van het AZG kan dan naar drie mogelijke kanten ontwikkeld worden:

De huidige afdelingsstructuur kan als draagstructuur in stand worden gehouden, waarbij dan ruimte gecreëerd zal worden voor multidisciplinaire patiëntgerichte groepen. Deze groepen zouden dan wel een zekere autonomie moeten kunnen verwerven waarbij een afdeling als het ware als vader of moeder aantreedt.
Het afdelingsgewijs aanbieden van monodisciplinaire activiteiten en de verzelfstandiging van de multidisciplinaire activiteiten.
Opdeling van het ziekenhuis in bijvoorbeeld vier themagerichte eenheden: een eenheid acute en kortdurende zorg; een oncologische eenheid; een eenheid chronische zieken en een eenheid erfelijkheid, geboorte en kind. Afdelingen en onderdelen van diensten zouden in dit model deels of geheel op kunnen gaan in deze eenheden.

Om meer inzicht te krijgen in de mogelijke inrichting van het AZG, wordt vanuit een passende theoretische benadering naar de organisatie gekeken. Het AZG is een organisatie waarin het genereren van, het laten doordringen en tot uitdrukking laten komen van kennis in producten, diensten en systemen overal in de organisatie erg belangrijk is. Het AZG kan dan ook als een hypertekst-organisatie getypeerd worden. Een hypertekst-organisatie is: "Een organisatie die bestaat uit met elkaar verbonden contexten: het bedrijfssysteem, het projectteam en de kennisbasis" [Nonaka, 1997].

De hypertekst-organisatie is een organisatieontwerp dat als een structurele basis voor kenniscreatie kan dienen. Dit organisatieontwerp verschaft een kenniscreërende onderneming het strategisch vermogen om voortdurend en telkens opnieuw in een cyclisch proces nieuwe kennis te verwerven, te scheppen, te benutten en opeen te stapelen. Het doel van deze organisatiestructuur is dat een bureaucratie en een taakgroep meer als complementair gelden dan in plaats van elkaar uit te sluiten [Nonaka, 1997].

De centrale laag is die van het "bedrijfssysteem", waarin normale, routinematige activiteiten plaatsvinden. Aangezien een bureaucratische structuur zich in het algemeen goed kan lenen voor een efficiënte uitvoering van routinewerkzaamheden, heeft deze laag de vorm van een hiërarchische piramide.

De bovenste laag is die van de "projectteams", waarin verscheidene projectteams zich bezig houden met kenniscreërende activiteiten zoals de ontwikkeling van nieuw producten. Geheel onderaan bevindt zich de laag van de "kennisbasis", waarin de organisatorische kennis die in de bovenste twee lagen is gegenereerd, opnieuw wordt gecategoriseerd en in een nieuwe context wordt geplaatst. Deze bestaat niet als een feitelijke organisatorische eenheid, maar is ingebed in de ondernemingsvisie, de organisatiecultuur of de technologie van het bedrijf [Nonaka, 1997].

Indien het AZG een eigen invulling aan de hypertekstorganisatie zou moeten geven meegaand met de vraaggestuurde zorg en gezien de hiervoor geschetste drie mogelijkheden, zou voor de derde mogelijkheid, een opdeling van het ziekenhuis in themagerichte onderdelen gekozen kunnen worden. Deze themagerichte opdeling is een ontwikkeling die al in enkele ziekenhuizen in Nederland gaande is.

Vanuit de theorie van de hypertekst-organisatie gezien, zou het besturingsmodel van het AZG er als volgt kunnen worden ingericht: het bedrijfssysteem zou verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor een efficiënte bedrijfsvoering, klantgerichte bedrijfsprocessen en een optimale kennistransfer tussen alle lagen. Projectteams zouden in de bovenste laag binnen de verschillende flexibele vraaggestuurde thema's te werk kunnen gaan en zo zorg dragen voor het creëren van kennis, samen met de medische faculteit en deze kennis vertalen naar vernieuwing van zorg.

De centrale laag van de organisatie, de kennisbasis, is in het ziekenhuis geen feitelijke eenheid, maar is een kennisintensieve verbinding van de andere lagen van de organisatie, met externe kennisintensieve organisaties, zoals de verschillende faculteiten (Medische Wetenschappen, Wiskunde & Natuurwetenschappen en Bedrijfskunde) van de RuG. De cultuur van het AZG speelt in de kennisbasis een zeer belangrijke rol. De leiding van het AZG beïnvloedt de kennisbasis actief en zo zal de gezamenlijke visie in de hypertekst-organisatie ontwikkelen. Op deze manier zou het AZG binnen de hypercontext kunnen gaan sturen en optimaal de vraag van de patiënt beantwoorden, die iedere dag weer centraal staat.

LITERATUUR

AZG (1987). rondom de patiëntenzorg. Groningen (Intern Rapport).

AZG (1993). Kiezen zonder dwang. Groningen (Intern Rapport).

AZG (1975-2001). "diverse interne documenten", Groningen.

Blanc, N. Le (1993). Transformatie van zorgsystemen, structuur, dynamiek, transformatie. Leiderdorp: Eburon.

Boot, J.M. & Knapen, M.H.J.M. (2001). Handboek Nederlandse Gezondheidszorg. Utrecht: Spectrum BV.

CBS (2001). Statistisch Jaarboek 2001, www.cbs.nl (13 Sept. 2001).

Elsinga, E. & Kemenade, E. van (red) (1997) Van revolutie naar evolutie: tien jaar stelselwijzigingen in de Nederlandse Gezondheidszorg. Utrecht: De Tijdstroom.

Grinten, T. van der & Kasdorp, J (1999). 25 jaar sturing in de gezondheidszorg; van verstatelijking naar ondernemerschap. Den Haag: SCP.

Harteloh, P.P.P.M. & Casparie, A.F. (1998). Kwaliteit van zorg, Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom.

Ministerie VWS. (2001). Nota: Gezond, Zorg en stelsel, Den Haag: Sdu.

Ministerie VWS. (2001). Nota: Vraag aan bod, Den Haag: Sdu.

Ministerie VWS. (2000). Zorgnota 2001, Den Haag: Sdu.

Ministerie VWS. (2001). Zorgnota 2002, Den Haag, Sdu.

Nonaka I. & Takeuchi, H. (1997). De kenniscreërende onderneming, Schiedam: Scriptum.

Schaaf, J.M. (2000). Zoektocht naar een effectieve organisatievorm. Tilburg.

Schuit, W. v/d & Woude, R. v/d (1997). Oude tradities nieuwe ambities, 200 jaar AZG. Hilversum: Verloren.

SER. (1987). Advies beheersstructuur gezondheidszorg. Den Haag.

www.zorgatlas.nl geraadpleegd: 13-07-2001.

www.overheid.nl geraadpleegd: 13-07-2001.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/3/246]