L'offre et la demande d'infirmier(ère)s en Communauté française et germanophone de Belgique. Article de S. Stordeur, M. Hubin, X. Leroy

L'OFFRE ET LA DEMANDE D'INFIRMIER(ÈRE)S EN COMMUNAUTÉ FRANÇAISE ET GERMANOPHONE DE BELGIQUE

PAR
SABINE STORDEUR
Infirmière, Licenciée en Santé publique et docteur en Santé publique, Chercheur dans l'unité des Sciences hospitalières, École de Santé publique, UCL
MICHÈLE HUBIN
Licenciée en Sociologie, Maître en Sciences du travail et chargée de recherche dans l'unité de Socio-économie de la santé, École de Santé publique, UCL
XAVIER LEROY
Licencié en Sociologie, Docteur en Santé publique et Professeur à l'UCL
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PERCEPTION D'UNE PÉNURIE DE PERSONNEL INFIRMIER (1)

Divers facteurs ont provoqué une mutation de la profession infirmière dans le système de soins: la demande s'amplifie, en termes quantitatifs et qualitatifs; la médecine évolue, du point de vue des technologies et des mentalités; enfin, la maîtrise des dépenses de santé incite à une organisation toujours plus efficiente des facteurs de production dans le système de soins.

Les soins infirmiers pâtissent d'une absence de planification systématique alors qu'infirmières et soignants constituent la proportion la plus importante des professionnels du champ de la santé. La main-d'œuvre est passée d'une situation de sureffectifs à une situation de pénurie, un constat qui suscite des réactions mais peu de pro-action. D'autre part, la formation des professionnels soignants interpelle à divers égards: les nouveaux besoins en soins appellent une nécessaire adaptation des profils de formation (types de diplômes et différenciation des rôles, durée de la formation, passerelles entre formations, degré de spécialisation), bien qu'un consensus sur la manière de réaliser cet ajustement reste incontournable. Finalement, les conditions de travail créent beaucoup d'insatisfaction. La tension causée par les lourdes charges, la faiblesse du statut professionnel, les relations complexes avec des partenaires multidisciplinaires, la rotation des horaires de travail ainsi que divers risques inhérents à la nature de l'activité infirmière affectent certainement la santé et la motivation des infirmières. Ces composantes compliquent les problèmes de recrutement et de rétention dont les conséquences sont d'autant plus néfastes dans un contexte de pénurie.

À plusieurs égards, les problèmes auxquels se trouve confronté le personnel infirmier en 2002 sont semblables à ceux vécus dans les années 1980. Ils sont accentués par des changements sociaux tels que le vieillissement de la population, la réorganisation des soins de santé et de leur financement, la modification profonde du système de pensée de la jeunesse actuelle, marqué par un souci de profit individuel plus prégnant.

Si le constat d'une pénurie de personnel infirmier est posé par de nombreux pays, tant en Europe qu'outre Atlantique, l'intensité de la pénurie peut être vécue différemment selon les besoins en soins, le rôle des professionnels participant aux soins infirmiers ainsi que l'organisation et la production des soins.

La recherche opérationnelle en manpower planning entreprise par le SESA se penche sur la situation du marché en Communauté française et germanophone de Belgique et s'efforce de la situer au sein du système de santé. Les évolutions observées dans le passé, et en particulier au cours de la dernière décennie, permettent d'adopter une perspective dynamique dans l'analyse de l'offre et de la demande de personnel infirmier.

ANALYSE DE L'OFFRE

La tâche entreprise est loin d'être aisée. De l'aveu même des services responsables de la Santé publique, il n'existe pas aujourd'hui d'évaluation précise de l'effectif soignant et infirmier.

"À l'heure actuelle, il est impossible de chiffrer l'effectif soignant et infirmier actif dans le secteur des soins de santé et il en est de même pour ce qui est de l'évolution des besoins de ce secteur. Les dernières données en la matière datent de 1995. Cette absence d'informations chiffrées contraint les pouvoirs publics à formuler des mesures sur la base de données incomplètes" (2).

Du côté de l'offre, les principaux paramètres à mesurer concernent les entrées et les sorties de la profession, ainsi que la proportion de travailleurs à temps partiel. Les entrées en provenance de l'enseignement dépendent de la population en âge d'entreprendre des études supérieures, du taux d'attraction des formations, du taux de réussite et enfin de la propension à exercer la profession. L'accès à la profession est conditionné par l'obtention du diplôme/ brevet et du visa de la Commission médicale provinciale. La sortie est soit volontaire par abandon de l'exercice de la profession, soit consécutive à la maladie, au décès, au chômage, au départ à l'étranger ou à la retraite. La connaissance des paramètres qui déterminent à court terme l'évolution démographique permet d'estimer avec beaucoup de réalisme la situation du marché en 2002.

Les Praticiens de l'Art Infirmier (PAI)

Les Praticiens de l'Art Infirmier (PAI) regroupent les infirmières graduées (étudiantes puis diplômées de l'enseignement supérieur de type court), les infirmières brevetées (élèves puis brevetées de l'enseignement secondaire supérieur professionnel du 4e niveau) et les ASH (assistantes en soins hospitaliers) dont la formation a été suspendue dès 1994. L'enseignement des soins infirmiers est régi par l'Arrêté du Gouvernement de la Communauté française (A.G.C.F.) du 21 avril 1994.

Population scolaire des PAI

L'attractivité des études en soins infirmiers. - L'attractivité des études en soins infirmiers est le rapport entre le nombre d'étudiantes et d'élèves inscrites en première année et le nombre de résidents belges âgés de 18 ans.

Le taux d'attraction des études en soins infirmiers est resté stable de 1977 à 1987 (taux moyen de 4,6%). Après une légère baisse, entre 1987 et 1990, le taux d'attraction global s'élève de façon sensible, jusqu'à atteindre des taux records pour l'année 1997-98 avec un total de 10% d'attraction. Entre 1989 et 1997, ce taux a donc triplé. Toutefois, depuis 1997, le taux d'attraction accuse une nouvelle baisse et n'est plus que de 8.8% en 2001.

L'attrait exercé par les formations infirmières sur les candidats aux études est variable: il connaît des hauts et des bas. Ces variations, probablement conjoncturelles, sont aussi le reflet de l'état de santé du marché de l'emploi infirmier du moment (lorsqu'une situation de pénurie, associée à une dévalorisation de l'image de la profession, est décriée auprès du public, l'attractivité des formations permettant d'accéder à cette profession souffre de cette mauvaise image et vice versa).

L'évolution de la population scolaire. - En dix ans, le nombre de candidats à la profession infirmière a plus que doublé. Le plafond de 5.000 inscriptions est atteint en 1997-98. Bien que ce chiffre ait quelque peu baissé ces dernières années, l'enseignement infirmier recrute encore 4.417 étudiants et élèves en 2001-02.

Contrairement à la hausse des inscriptions en première année, le taux de passage des étudiants/élèves de 1re année en 2e année tend à chuter considérablement. Chaque année scolaire voit son taux de passage diminuer sérieusement jusqu'à atteindre un seuil de 58% en 2001-2002 pour la filière "graduat" et de 73% pour la filière "brevet". Notons que le calcul du taux de passage ne tient pas compte des redoublements éventuels.

Les taux de réussite ne cessent de décroître au fil du temps: de 58% pour le graduat et de 52% pour le brevet en 1977-78, ils ont chuté respectivement à 39% (graduat) et à 43% (brevet) vingt ans plus tard. Les taux de réussite des étudiants/élèves se stabilisent lorsque les taux d'attractivité sont au plus bas. Il est possible qu'un taux d'attractivité plus bas signifie que la population attirée par la formation est mieux ciblée (en termes de profil de formation antérieure et de motivation).

L'évolution des spécialisations. - En 2001, les spécialisations de post-graduat attirent 42% des infirmières diplômées. Les spécialisations qui comptent le plus d'inscriptions sont celles d'infirmière graduée en soins intensifs et aide médicale urgente (40% des inscriptions) et d'infirmière graduée en pédiatrie (24% des inscriptions).

Depuis 1996, le nombre d'inscriptions en spécialisations, toutes orientations confondues, a pratiquement doublé. Chaque spécialisation rencontre un nombre croissant de candidats qui se destinent à une orientation professionnelle bien précise. Cet engouement des infirmières pour les spécialisations les amène également à se détourner des unités de soins généraux et à leur préférer les unités dont l'activité répond parfaitement à l'orientation de leur diplôme de spécialisation. A l'avenir, alors que les unités "spécialisées" n'auront aucune difficulté à recruter du personnel infirmier motivé et compétent, on peut craindre que les services de médecine générale, de chirurgie ou de gériatrie rencontrent un désintérêt des professionnels infirmiers et manquent cruellement de personnel présentant les mêmes qualités.

L'évolution d'une cohorte d'étudiants et d'élèves infirmiers. - Afin de se représenter le volume d'infirmières susceptibles de s'engager sur le marché de l'emploi après une formation classique, nous avons suivi deux cohortes d'étudiants/élèves et tracé leur évolution sur 4 ans. Sur 4.356 candidats inscrits en 1re année en 1994-95, seuls 1.970 étudiants/élèves seront diplômés 3 ans plus tard. De ce total, il convient de déduire la part d'étrangers non résidents en Belgique (soit 390 personnes, essentiellement des brevetées), et la part d'étudiants qui entament une spécialisation en 1 an (soit 401 diplômés). Au terme de trois années d'études, seules 1.179 infirmières (27% du volume initial) sont susceptibles d'entrer sur le marché du travail belge. Un an plus tard, on peut compter, en plus, 442 infirmières spécialisées, susceptibles de travailler en Belgique. Au total, 4 ans après l'inscription de cette cohorte d'étudiants/élèves, 1.535 infirmières sont susceptibles d'entrer sur le marché du travail, soit 35% du volume de départ. Un tracé en tous points identique illustre l'évolution de la cohorte suivante.

Les migrations de PAI dans l'Union Européenne. - Les infirmières dotées d'un diplôme/brevet belge émigrent principalement vers la France, les Pays-Bas et accessoirement le Luxembourg, l'Italie et la Grande-Bretagne. Au total, en 20 ans, il y a eu 3 fois plus de sorties de PAI diplômés/brevetés en Belgique vers d'autres horizons européens que d'entrées de diplômes européens en Belgique, soit une "perte" annuelle de 133 PAI. Quelque 33% des brevets sont décernés à des étudiants étrangers non résidents en Belgique (essentiellement des étudiants français).

Les effectifs de diplômés/brevetés. - Trois données sont recueillies pour déterminer le nombre de diplômés/brevetés disponibles:
   - Les effectifs actuels de diplômés/brevetés, déduction faite des personnes ayant atteint l'âge de la retraite ou décédées;
   - Les effectifs de diplômés/brevetés ACTIFS, quelle que soit l'orientation de leur activité;
   - Les effectifs de diplômés/brevetés exerçant une activité professionnelle dans le domaine des soins infirmiers.
   Au 1/1/2001, nous disposons de 46.638 diplômées et brevetées. Les graduées sont les plus représentées dans cette répartition (58%), puis les brevetées (environ 30%).

L'activité des PAI selon le recensement de 1991. - Le taux d'activité représente la proportion des PAI exerçant une activité professionnelle quelconque, ou en recherche d'un travail (les actifs). Le taux d'activité dans la profession représente la proportion des PAI exerçant une activité professionnelle dans le secteur de la santé ou exerçant une profession qui fait appel à leur formation et à leurs compétences infirmières (p.ex. l'enseignement des soins infirmiers).
   Les taux d'activité parmi les jeunes adultes sont proches de 100%. Ces taux déclinent lorsque l'on se rapproche de l'âge de la retraite. Les femmes connaissent un déclin plus précoce de leur taux d'activité que les hommes appartenant aux mêmes catégories d'âge.
   Le taux d'activité dans la profession décroît très rapidement, tant chez les hommes que chez les femmes, peu de temps après l'obtention du diplôme/brevet. Vers 40-44 ans, 60% seulement des PAI travaillent encore dans le secteur de la santé. Relevons le déclin important du taux d'activité des hommes dans la profession, quelle que soit la catégorie d'âge envisagée (bien plus important que pour les femmes).
   Tenant compte du fait qu'à l'heure actuelle il faut 1,38 personne physique pour assurer 1 ETP, nous pouvons compter au total que 40.575 personnes assureront 29.381 ETP.

ANALYSE DE LA DEMANDE

La demande de personnel infirmier est appréhendée à travers l'emploi effectif dans différents secteurs d'activité. Nous avons été attentifs aux évolutions récentes et aux facteurs qui ont pu modifier l'importance et la nature de cette demande (adaptations législatives, vieillissement de la population, augmentation de la consommation en soins, etc).

Milieu hospitalier

Entre 1991 et 1997, le volume des emplois infirmiers a enregistré une augmentation de près de 10%. Toutes les qualifications infirmières ont augmenté. Les cadres infirmiers et les infirmières graduées enregistrent des augmentations s'élevant respectivement à 17% et 15%. Leur évolution se distingue nettement de celle des infirmières brevetées dont l'augmentation est plus faible: 7% au cours de la même période. Entre 1991 et 1997, le taux de PAI hospitaliers travaillant à temps plein est passé de 66% à 55%.

Hébergement pour personnes âgées

Les maisons de repos pour personnes âgées (MRPA) et les maisons de repos et de soins (MRS) ont connu au cours des deux dernières décennies un développement considérable.

Ces institutions ont été amenées à accueillir une population de plus en plus âgée et présentant des besoins d'aide et de soins plus importants que par le passé. Il s'en est suivi une médicalisation croissante des soins et des exigences plus strictes quant au nombre et à la qualité du personnel. Aux normes d'agrément des institutions sont venues s'ajouter des exigences de l'assurance maladie pour l'obtention des forfaits.

De 1995 à 1999, les taux d'hébergement calculés par rapport à la population âgée de 60 ans et plus ont augmenté dans toutes les classes d'âge. Cette croissance effectue un bond de plus de 25% à partir de 90 ans.

Ces observations sont très importantes car elles montrent que, pendant cette période, ce n'est pas seulement la croissance numérique de la population très âgée qui influence l'évolution des besoins. Ce sont les taux de placement eux-mêmes qui augmentent, et en particulier ceux des nonagénaires.

Les soignants forment le groupe professionnel le plus important en MRPA et MRS, soit 57% en 1999. Le nombre de PAI travaillant dans ce secteur est plus modeste, mais cette catégorie professionnelle a connu une croissance plus importante (32% de 1993 à 1999) que celle des soignants (8%). Il faut attribuer cette croissance à l'augmentation globale du nombre de résidents (22%) et à l'aggravation des indicateurs de dépendance, mais aussi à la transformation de 10.000 places MRPA en MRS.

Cette seule modification nécessite un supplément annuel de quelques 150 PAI et de 200 membres du personnel soignant (de 1998 à 2003). L'augmentation des normes MRS à partir de l'an 2000 entraîne de plus une augmentation de 200 PAI. L'obligation récente d'organiser une permanence infirmière de jour comme de nuit en MRS ainsi que pour les résidents de catégorie C en MRPA est venue également accentuer les exigences de qualification.

Soins infirmiers et aide à domicile

Depuis plusieurs années, les soins infirmiers à domicile ont connu une forte croissance des dépenses, soit plus de 65% entre 1995 et 2000. Les principales constatations concernant l'évolution récente de l'emploi en SIAD peuvent être résumées comme suit:

- le nombre de PAI effectuant des SIAD est en augmentation régulière sous le statut d'infirmière indépendante;

- les services salariés infirmiers à domicile connaissent une certaine stagnation des effectifs tout en enregistrant une légère augmentation du temps de travail presté;

- cette croissance est sans commune mesure avec celle de la consommation pendant la même période (68%); elle a nécessité une augmentation du temps de travail des PAI engagés en SIAD.

ASSEZ, TROP OU TROP PEU?

À l'heure actuelle, la Belgique ne peut toujours pas évaluer si sa dotation globale en personnel infirmier permet de rencontrer partiellement ou non les demandes en soins infirmiers exprimées dans les différents secteurs de la santé (hôpitaux, MRPA et MRS, soins infirmiers et aide à domicile,…), faute de disposer d'un enregistrement fiable des PAI dans une banque de données fédérale, régulièrement actualisée. L'existence et l'ampleur de la pénurie tant décriée ne peuvent donc être objectivées.

En l'absence d'une base de données relative aux effectifs infirmiers exerçant une occupation professionnelle et aux caractéristiques propres à cette activité, la recherche conduite par l'unité SESA (UCL) en Communauté française et germanophone de Belgique permet d'obtenir un aperçu de la situation.

Toutefois, des précautions s'imposent dans l'interprétation des chiffres lorsque l'on souhaite comparer la demande totale de PAI, appréhendée par l'emploi réel, à l'offre de PAI. En effet, les données qui nous permettent d'évaluer l'ampleur de la demande sont les plus proches de la réalité et reflètent l'emploi actuel dans le secteur de la santé selon les normes légales. Elles n'indiquent en rien les besoins témoignés par les institutions pour rencontrer des objectifs supérieurs de qualité ou leur souhait de renforcer leur cadre actuel pour pallier les absences du personnel. De même, ne sont pas représentées dans ce volume d'emploi les personnes qui, liées à une institution de soins par un contrat de travail, en sont momentanément écartées (congé de maternité, congé de maladie, congé parental,…). D'autre part, le lecteur attentif constatera que divers bassins d'emploi ne sont pas représentés dans notre liste. Il suffit d'évoquer les firmes pharmaceutiques, les institutions qui emploient du personnel infirmier au titre de "data manager", les Organisations Non-Gouvernementales (Médecins Sans Frontières,…).

L'offre est établie à partir des registres de la Direction Générale de la Santé du Ministère de la Culture et des Affaires Sociales de la Communauté française de Belgique (qui recense les diplômes/brevets délivrés); ces données brutes sont ensuite corrigées en tenant compte des décès ou de l'arrivée à l'âge de la retraite. La détermination du potentiel infirmier actif dans le secteur de la santé repose ensuite sur l'hypothèse selon laquelle le taux d'activité dans la profession (qui selon le recensement de 1991, s'élevait à 80%) se maintient dans les mêmes proportions. De plus, il n'est pas tenu compte dans ce calcul des réductions de temps de travail accordées aux travailleurs de plus de 50 ans, que l'on ne peut encore chiffrer.

Aussi, nous invitons le lecteur à interpréter le tableau synoptique de confrontation des données de l'offre et de la demande avec beaucoup de prudence, sachant que la construction des scénarios pour l'avenir est en cours.

De plus, si la pénurie semble frapper les catégories les plus qualifiées de personnel, il semblerait y avoir moins de difficultés de recrutement pour le personnel soignant. Une meilleure structuration des tâches infirmières et des autres professionnels est indispensable si l'on veut éviter le glissement de tâches vers les professionnels ne subissant pas de pénurie de recrutement, auquel cas se poseraient des problèmes évidents de sécurité, de qualité des soins et de responsabilité. L'action des responsables politiques et celle des gestionnaires d'institutions de santé doivent donc donner la priorité aux mesures assurant le maintien des diplômés dans le champ de la santé, ce qui implique notamment l'attention à la formation continuée, aux conditions de travail et le souci d'assurer le développement personnel, familial et social des travailleurs par et dans leur travail.

Soulignons également l'intérêt de rechercher des méthodes visant à améliorer le recrutement traditionnel et non traditionnel (visant les hommes par exemple ou les personnes de la trentaine ou de la quarantaine) mais aussi et surtout à favoriser la rétention du personnel infirmier qualifié.

LISTE DES ABRÉVIATIONS

A.R. Arrêté Royal
AGCF: Arrêté du Gouvernement de la Communauté française
AWIPH: Agence wallonne pour l'intégration des personnes handicapées
CFGB: Communauté française et germanophone de Belgique
CFr: Communauté française de Belgique
ETP: Equivalent Temps Plein
FARES: Fédération contre les Affections Respiratoires et pour l'Éducation à la Santé
FMM: Fédération des maisons médicales
IMS-PMS: Institut médico-social
INAMI: Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité
META: Ministère fédéral de l'Emploi et du Travail
MM: Maison médicale
MR: Maison de repos pour personnes âgées
MRS: Maison de repos et de soins
ONE: Office de la naissance et de l'enfance
ONSS: Office national de sécurité sociale
PAI: Praticiens de l'Art Infirmier
PP: Personne physique
RBx: Région bruxelloise
RW: Région wallonne
SESA: Unité de socio-économie de la santé de l'Université catholique de Louvain
SIAD: Soins infirmiers à domicile

NOTES

1. Par facilité, nous employons le terme générique "infirmière" pour désigner l'infirmier et l'infirmière.

2. Extrait de la note politique déposée au Conseil des Ministres du 11.07.2001 par les Ministères fédéraux de la Santé Publique, Affaires sociales, Emploi et Travail.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/4/No247]